Близнецы: рождение и первые дни жизни

Большая часть близнецов рождается раньше срока — где-то после 37-й не­дели, и только 10% близнецов «выдер­живают» до положенных 40 недель. Средняя продолжительность беремен­ности для троен 34—35 недель. А орга­низм матери и ребенка в этом сроке еще не совсем готов к родам, с чем свя­зано большее количество осложнений. Поэтому стоит заранее выбрать меди­цинский центр, который будет вести та­кие роды. Центр должен иметь сильную акушерскую хирургическую службу и большой опыт по выхаживанию ново­рожденных. Ведение таких родов пору­чают самым опытным врачам в дежур­ной бригаде. И все же не стоит дожидаться родов дома. Многоплодные ро­ды — это тот случай, когда лучше встретить начало вместе с врачами.

В большинстве (80%) случаев к концу беременности оба близнеца на­ходятся в продольном положении и за­нимают один правую, другой левую по­ловину матки. В 50% случаев предле­жащей (то есть находящейся у выхода из родовых путей) частью у обоих пло­дов является головка; один плод в го­ловном, другой в тазовом предлежаниинаходится в 44% случаев; оба плода в тазовом предлежании — в 6% случаев. Кроме того, бывает, что один плод рас­полагается в продольном, другой — в поперечном положении или оба плода находятся поперечно. Точно распознать эти положения можно при УЗИ. В слу­чае головного предлежания обоих илихотя бы первого плода возможно есте­ственное родоразрешение. Бытует мне­ние, что первым на свет появляется тот из близнецов, кто сильнее. Это миф. Главную роль здесь играет расположе­ние близнецов.

Как все начинается?

Период раскрытия — первый пери­од родов, во время которого за счет схваток происходит раскрытие шейки матки.

40% близнецовых родов начинаются с преждевременного отхождения вод при незрелой шейке матки. В норме во­ды изливаются, когда шейка матки пол­ностью открылась. Неподготовленная шейка матки не размягчена, не укоро­чена, канал ее закрыт; такое состояние шейки матки говорит о недостаточной готовности организма к родам. Поло­жение усугубляется еще и функцио­нальной недостаточностью перерастя­нутой, истонченной мускулатуры матки, вследствие чего развивается слабость родовых сил, период раскрытия затяги­вается. При слабых схватках приходит­ся прибегать к стимуляции родовой де­ятельности медикаментозными сред­ствами.

Вообще, при многоплодных родах применяют довольно много различных медикаментов, и будущая мама близнецов не должна этого бояться. Широко используют обезболивающие средства, средства, устраняющие спазмы, следят за динамикой артериального давления, проводят профилактику внутриутроб­ной гипоксии (кислородной недостаточ­ности) плодов.

Если в начале периода раскрытия предлежащая часть первого плода на­ходится над входом в малый таз (это оп­ределяется при влагалищном обследо­вании), с целью профилактики несвоев­ременного излития вод и выпадения мелких частей плода и пуповины роже­нице настоятельно рекомендуют соб­людать постельный режим. При многоводии производят искусственный раз­рыв плодного пузыря (амниотомию). После удаления избытка околоплодных вод чрезмерное растяжение матки исче­зает, и сократительная деятельность ее улучшается. Воды выпускают постепен­но, так как быстрое излитие вод может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты.

«Кульминация» родов

Второй, самый «ответственный» пе­риод родов — период изгнания (потуги) — также нередко затягивается. Затя­нувшийся период изгнания представля­ет серьезную опасность для матери (из-за возможных инфекций) и плодов (им угрожает кислородное голодание — ги­поксия — и инфицирование). Период изгнания в «двойных» родах затягива­ется потому, что в нижнем отделе по­лости матки находятся одновременно две крупные части,   принадлежащие различным плодам, для продвижения которых требуется длительная работа матки: одна из этих крупных частей должна вставиться в малый таз, а вто­рая — отойти вверх.

Редкое и чрезвычайно тяжелое ос­ложнение — одновременное вступле­ние в таз головок обоих близнецов, соп­ровождающееся сцеплением близнецов головками. Это осложнение может воз­никнуть и тогда, когда первый плод рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. В опасное поло­жение могут попасть оба близнеца и в тех крайне редких случаях, когда они лежат в общей полости, при этом пупо­вины обоих плодов могут переплетаться и при рождении первого близнеца затя­гиваться, что вызывает удушье обоих или одного плода — в зависимости от особенностей, создавшихся в перепле­тенных пуповинах.

Для того чтобы ускорить период изг­нания и минимизировать риск родовой травмы, производят рассечение про­межности. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский ко­нец пуповины. Это необходимо потому, что в случае однояйцовой двойни второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, ес­ли она не перевязана).

Через 20—30 минут при возобновле­нии схваток вскрывают плодный пузырь второго плода, околоплодные воды вы­пускают медленно. Если этого не сделать, то возможен запоздалый разрыв плодно­го пузыря второго плода, вследствие чего период изгнания затянется. С этой же целью, а также с целью профилактики послеродового кровотечения, обуслов­ленного перерастяжением матки при двойне, обязательно налаживают внутри­венное введение сокращающих средств (чаще ОКСИТОЦИНА). На этом этапе также возможны осложнения. Например, после рождения первого близнеца второй может занять поперечное положение да­же в том случае, если к началу родов он находился в продольном. Кроме того, после рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возни­кает сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и гипоксия второго плода. Жизнь последнего может быть спасена лишь немедленным его извлече­нием из родовых путей. Это осуществля­ется при помощи акушерских операций (например, наложение акушерских щип­цов). Преждевременная отслойка пла­центы после рождения первого плода происходит в 3—4% родов двойней.

Последний этап

После рождения обоих близнецов наступает последовый период родов. В этом периоде самое важное — это из­бежать кровотечения. Если кровотече­ние возникает при отделившейся, но не родившейся плаценте, ее удаляют из матки наружными приемами, а при неотделившейся плаценте — рукой, вве­денной в матку.

Родившийся послед тщательно ос­матривают, чтобы убедиться в его це­лости и установить характер двойни (одно- или двуяйцовая) — при двуяйце­вой двойне определяются две или одна сросшаяся плацента и четыре листка плодных оболочек в перегородке между плодами. Введение окситоцина, начатое еще в период раскрытия или изгнания, продолжают и в раннем послеродовом периоде в течение 15—20 мин, при этом тщательно следят за тонусом мат­ки и выделениями из половых путей.

Когда нужна операция?

Несмотря на все сложности близне­цовых родов, каждая вторая двойня рождается сегодня без оперативного вмешательства. В случае, когда риск ос­ложнений при родах очень велик, врачи предлагают сделать кесарево сечение в плановом порядке. Плановое кесарево сечение при двойне делают на 38-й не­деле беременности, а при тройне — на 35 — 36-й неделе беременности.

Плановое кесарево сечение делают при:

• недоношенной беременнос­ти, если вес детей не превышает 1800 г, так как они очень слабы и могут не выдержать естествен­ных родов;
• поперечном положении близнецов;
• ягодичном предлежании первого плода, особенно у пер­вородящих женщин;
• сочетании двойни с любой другой акушерской патологией (гестоз — осложнение беремен­ности, проявляющееся отеками, повышением артериального дав­ления, появлением белка в моче; неправильное положение пла­центы, угрожающая гипоксия плодов и др.);
• тройне, четверне и так далее;
• бесплодии и ЭКО (зкстракорпоральном оплодотворении),предшествующим беременности.

В половине случаев после начала ес­тественных родов приходится делать экстренное кесарево сечение. Показани­ем к экстренному кесареву сечению яв­ляются различные осложнения родов, угрожающие здоровью матери или детей.

Первые дни после родов

После родов мама и дети продолжа­ют оставаться под неотступным наблю­дением врачей. Снижение тонуса матки и ее перерастяжение могут стать при­чиной кровотечения. Замедляется сок­ращение матки после родов (акушеры называют это состояние субинволюци­ей матки). Субинволюция матки (недос­таточное сокращение мышц матки) сопровождается кровотечением и мо­жет стать причиной воспалительных послеродовых заболеваний. Такие за­болевания при многоплодных родах возникают несколько чаще, чем после родов одним плодом; это зависит не только от замедления инволюции, но также от значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов. Избежать осложнений после ро­дов помогут специальные гимнастичес­кие упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна, ранее кормление малышей грудью, а также профилактическое назначение сокраща­ющих препаратов при необходимости.

Детям, родившимся раньше срока, также требуется дополнительное внима­ние и часто — лечение. Вероятно, пер­вые дни им придется находиться в отде­лении интенсивной терапии. В зависи­мости от их самочувствия, маму либо бу­дут приглашать кормить деток грудью, либо попросят сцеживать для них груд­ное молоко. Как только дети окрепнут, их переведут в палату к маме или в детс­кую. Маме до этого времени надо прило­жить максимум усилий, чтобы восстано­вить силы после родов, ведь потом на это будет совсем мало времени, потому что большую часть суток придется пос­вящать кормлению малышей.

Кроме обычных сложностей, возни­кают и дополнительные. Так как дети рождаются недоношенными, слабенькими, первое время они часто плохо, неактивно сосут. Поэтому в первые не­дели близнецов лучше кормить по оче­реди, тем более что их надо научить правильно брать грудь, а тут без двух рук не обойтись.

Когда лактация наладится, а дети окрепнут, можно переходить к совмест­ному кормлению, это сбережет время. Особенно удобно совместное кормление, если у малышей одинаковый ре­жим дня. Подобрать правильную позу поможет консультант по грудному вска­рмливанию или патронажная медсестра детской поликлиники. Однако одно или два кормления в день лучше сохранить раздельными, чтобы уделить каждому ребенку достаточно внимания. Если де­ти родились с большой разницей в весе, то маленького придется кормить чаще. Нельзя забывать о том, что грудное вскармливание помогает близнецам быстрее догнать сверстников по разви­тию, а маме — успешно восстановить­ся после трудных родов.

О многоплодной беременности читайте в предыдущем номере журнала.