Кесарево сечение: современный подход

В своем развитии операция кесарева сечения прошла много этапов.

Ее название связывают с указом, принятым в Риме в годы правления Юлия Цезаря (100-44 гг. до нашей эры), гласящим, что если беременная женщина умирает, то необходимо раз­резать ей живот и достать живого ре­бенка. В глубокой древности эту опера­цию производили на мертвой женщине люди, не имеющие медицинского об­разования. В1521 г. Ф. Руссо (Франция) обосновал производство этой опера­ции на живой женщине. Первые опера­ции кесарева сечения на живой женщи­не были сделаны итальянским хирур­гом Христианом Байоном в 1540 г. и не­мецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали: исхо­ды операции всегда были смертельны­ми. С конца XVIи начала XVIIвеков воп­росы операции кесарева сечения раз­рабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. И. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произве­дено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 г. в России было сделано всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали как к крайнему средству, ког­да патология в родах заходила очень далеко: женщины умирали в 100% слу­чаев от кровотечения и инфекции. В те годы не было четко разработанных по­казаний и противопоказаний к опера­ции, не применяли обезболивание; ес­тественно, тогда не использовались и антибиотики. Вследствие незашитой ра­ны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит (воспаление брюшины) и сепсис (зара­жение крови), которые и были причи­ной такой высокой летальности.

В 1876 г. Гейн и Порро предложили удалять матку после извлечения плода. Смертность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро при со­четании мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 г. Керрер наложил на матку швы в три ряда. Смертность при таких операциях достигла 7%. В 1920 г. были разработаны техники операций, которыми пользуются по сей день. ' В 40-50-е годы родоразрешение путем кесарева сечения проводили в 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 го­дах - в 4-5% случаев. Сейчас этот по­казатель неуклонно растет; так, в США он составляет 15-20%. В России в кон­це 90-х годов XXстолетия наметилась тенденция к увеличению частоты кеса­ревых сечений. Последний факт стал причиной резкого удорожания родовс­поможения, но не привел к ожидаемо­му резкому уменьшению частоты детс­кой смертности, которыми зачастую обосновывалась необходимость про­ведения оперативного родоразрешения.

Когда необходима операция?

Сегодня во многих регионах России происходит переосмысление сложивших­ся стереотипов относительно оператив­ных родов. Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сече­ния в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому ке­сарево сечение проводят строго по пока­заниям, которые разделяют на абсолют­ные и относительные.

К абсолютным показаниям отно­сят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути или когда самопроизвольные роды предс­тавляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов:

• полное предлежание плаценты (плацента перекрывает выход из матки);
• большие степени сужения таза;
• несоответствие размеров таза жен­щины и головки плода;
• неполное предлежание плаценты (плацента только своим краем закрывает выход из матки) при неподготовленных родовых путях (шейка матки не укороче­на, не размягчена) и сильном кровотече­нии;
• преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты при не­подготовленных родовых путях и кровоте­чении;
• опухоли органов малого таза, пре­пятствующие рождению ребенка;
• грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки;
• тяжелый гестоз — осложнение бе­ременности, проявляющееся повышени­ем артериального давления, появлением отеков, белка в моче — при неэффективности консервативного лечения и непод­готовленных родовых путях;
• несостоятельность рубца на мат­ке — нарушение целостности маточной стенки на месте ранее произведенной операции;
• любые онкологические заболевания;
• поперечное положение плода;
• серьезная патология различных ор­ганов и систем (например, отслойка сет­чатки, осложненная миопия (близору­кость), тяжелые заболевания сердечно-­сосудистой системы).

К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здо­рового ребенка через естественные родовые пу­ти возможно, но может привести к осложнени­ям со стороны матери и плода:

• аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии, то есть когда родостимуляция с помощью лека­рственных средств не помогает;
• тазовое предлежание (к выходу из матки прилежит тазовый конец) в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородя­щей старше 30 лет или отягощенным акушерс­ким анамнезом (наличием в прошлом выкиды­шей, бесплодия и т.п.);
• неправильные вставления и предлежания плода, когда головка вставляется в кости малого таза разогнутой, что приводит к тому, что она наибольшим размером пройдет родовые пути;
• пороки развития матки;
• внутриутробная гипоксия (кислород­ная недостаточность) плода, при неэффек­тивной консервативной терапии;
• предлежание и выпадение пуповины;
• длительное бесплодие в сочетании с другой патологией;
• переношенная беременность при воз­расте первородящей более 30 лет в сочета­нии с акушерской патологией;
• искусственное оплодотворение в соче­тании с какой-либо патологией;
• многоплодная беременность при попе­речном положении первого или обоих пло­дов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Перед тем как принимается решение о необходимости проведения операции, врач учитывает массу фактов. На этапе принятия ответственного решения необходимо учесть противопоказания и условия для проведения операции.

После принятия в 1993 году Основ зако­нодательства Российской Федерации об ох­ране здоровья граждан (статья 33) необходи­мым предварительным условием для прове­дения кесарева сечения (как и прочих опера­ций) является информированное доброволь­ное согласие женщины. В связи с этим паци­ентка дает письменное согласие на опера­цию: при плановой операции — накануне, при экстренной — непосредственно перед вмешательством.

Подготовка к кесареву сечению

Все пациентки, подготавливаемые к пла­новому кесареву сечению, должны быть, независимо от предполагаемого вида обезбо­ливания, осмотрены. Их состояние накану­не операции оценивает анестезиолог. В экстренных случаях такой осмотр должен быть предпринят, как только появились предположения о возможном применении анестезии либо ее необходимость уже ста­ла очевидной.

По крайней мере в течение 6 часов до начала операции пациентка должна воз­держиваться от еды.

Накануне и непосредственно перед операцией женщину готовят особым обра­зом, вводя ей лекарственные препараты — это так называемая премедикация. Ее цели:

• предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций (тошнота, дрожь и т.д.);
• профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (поздние токсикозы, кровотечения, нарушение про­цессов свертывания крови, аномалии родо­вой деятельности и др.);
• профилактика и терапия внутриутроб­ной гипоксии (кислородной недостаточнос­ти) плода;
• достижение психического покоя и устранение страха.

Воздействие на эмоциональную сфе­ру беременных и рожениц перед операцией кесарева сечения играет значительно мень­шую роль по сравнению с больными общехирургического профиля. Большинство женщин спокойно относятся к операции, ви­дя в ней более быстрое и безболезненное из­бавление от родовых болей. Но бывает, что женщина отказывается от применения пси­хофармакологических средств из-за боязни неблагоприятного влияния этих препаратов на состояние новорожденного.

Беременным, оперированным в плано­вом порядке, накануне операции назначают снотворные (ЛЮМИНАЛ, БАРБАМИЛ, НИТРАЗЕПАМ) и, по показаниям (повы­шенная психоэмоциональная возбудимость, страх перед предстоящей операций, тяже­лые формы позднего токсикоза), — нейротропные средства. Часто накануне операции применяют сочетания барбитуратов (ЛЮ­МИНАЛ, БАРБАМИЛ) с производными бензодиазепина (СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ).

С целью предупреждения побочных вли­яний применяемых наркотических и анесте­зирующих средств у беременных и рожениц наиболее широко используются АТРОПИН, МЕТАЦИН. При плановых операциях АТРО­ПИНвводится внутримышечно за 20—30 минут до операции. На практике чаще ис­пользуется внутривенное введение АТРО­ПИНА непосредственно на операционном столе.

Премедикацию АТРОПИНОМ применя­ют не только при общей анестезии, но и в случаях проведения операции в условиях перидуральной анестезии — при этом виде анестезии обезболивается только область оперативного вмешательства, и пациентка остается в сознании. В результате примене­ния АТРОПИНАв сочетании с ЭФЕДРИНОМ удается предупредить такие нежелательные результаты перидуральной анестезии, как гипотония (снижение артериального давле­ния) и брадикардия (урежение пульса).

Лечение некоторых осложнений беременности и родов

У значительного числа беременных и ро­жениц предоперационная медикаментозная подготовка включает средства, направленные на лечение осложнений беременности и ро­дов. Проводимые медикаментозные меропри­ятия в этих случаях не ограничиваются рамка­ми предоперационной подготовки, а, как пра­вило, продолжаются на всех последующих этапах обезболивания и раннего послеопера­ционного периода.

Наибольшего внимания заслуживают бе­ременные и роженицы с тяжелыми формами позднего гестоза. Роженицам с гестозом, про­являющимся повышением артериального давления, за 60—30 мин до операции вводят внутримышечно СЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕ­ЗИЮ. При экстренных показаниях к опера­цииСЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕЗИЮ вводят внутривенно непосредственно на операционном столе. В случае непереносимости СЕР­НОКИСЛОЙ МАГНЕЗИИ или ее малой эф­фективности в процессе подготовки к опера­ции применяют и другие препараты.

Такого же внимания заслуживают бере­менные и роженицы, операция у которых про­изводится в связи с кровотечением на почве либо предлежания плаценты, либо преждев­ременной отслойки ее. На первом месте в сис­теме предоперационной медикаментозной подготовки у этой группы беременных явля­ются дооперационное возмещение объема циркулирующей крови, нормализация процес­сов свертывания крови. Для этой цели еще до начала анестезиологического пособия вводят растворы, возмещающие потерянную кровь. При массивных кровопотерях одновременно с введением плазмозамещающих растворов проводят переливание компонентов крови.

Профилактика гипоксии плода

Одним из самых простых и доступных ме­тодов профилактики и терапии внутриутроб­ной гипоксии плода при оперативном родоразрешении является предоперационная ингаля­ция кислорода, которая начинается сразу пос­ле поступления роженицы в операционную. Помимо ингаляций кислорода с целью повы­шения энергетических ресурсов организма матери и плода вводят 40%-ный РАСТВОР ГЛЮ­КОЗЫ и АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ.

Итак, предоперационный этап включает в себя особую подготовку, и, в зависимости от того, плановой или экстренной является операция, эта подготовка может быть более или менее длительной.

Перед операцией женщине также прово­дят такие процедуры, как бритье промеж­ности и постановка клизмы.

В операционную будущую маму достав­ляют на каталке (в этом случае женщина ле­жит обнаженной) или беременная приходит туда самостоятельно в специальном сте­рильном халате, который снимает непосред­ственно в операционной.

Обезболивание

Выбор метода обезболивания зависит от причины, приведшей к операции (в экстрен­ных ситуациях чаще применяется общее обезболивание). Также обезболивание зави­сит от предпочтений данного лечебного уч­реждения, данного анестезиолога. Пациент­ку ставят в известность об особенностях разных методов обезболивания, но ее жела­ние в последнюю очередь влияет на выбор доктора.

В современном акушерстве преимуще­ственно используются два вида анестезиоло­гического пособия: общая (масочный, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и местная анестезия. Наибольшее распрост­ранение в последние годы получило общее обезболивание с искусственной вентиляци­ей легких (эндотрахеальный наркоз) в раз­личных его модификациях. При применении общего наркоза будущую маму сразу укла­дывают на спину на операционном столе, вводят внутривенно препарат для так назы­ваемого общего наркоза, после чего пацие­нтка засыпает.

На первом месте по своей значимости в современном общем обезболивании стоит вводный наркоз (т.е. наркоз, с помощью ко­торого пациентку вводят в состояние, необ­ходимое для операции), так как применяе­мый для этой цели наркотик при кесаревом сечении является основным и, как правило, единственным до извлечения новорожден­ного.

До настоящего времени не существует единого мнения о том, какой же наркотик является «идеальным» для вводного нарко­за. Согласно современным представлениям, все наркотики легко и быстро проникают че­рез плацентарный барьер и обнаруживают­ся в крови плода в значительных количест­вах. Однако, как показывает практика, на состояние новорожденного при кесаревом сечении влияют не только и не столько нар­котические препараты, сколько другие фак­торы, среди которых большое значение име­ют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенное™ плода, характер сопутствующей патологии.

Для вводного наркоза при кесаревом се­чении применяются газообразные наркотики (ЗАКИСЬ АЗОТА), летучие жидкости (ФТОРОТАН, МЕТОКСИФЛУРАН), неингаляцион­ные общие анестетики (БАРБИТУРАТЫ, ПРОПАНИДИД, ВИАДРИЛ, КЕТАМИН).

ЗАКИСЬ АЗОТА благодаря своей безопасности является наиболее распространен­ным ингаляционным анестетиком в акуше­рской практике. При вводном наркозе ЗА­КИСЬЮ АЗОТА необходима ее подача в вы­соких концентрациях (до 75%), что сопро­вождается повышением артериального дав­ления, нередко — гипоксией (дефицитом кислорода). С целью устранения указанных недостатков приходится дополнительно при­менять другие наркотики или анальгетики, что существенно снижает достоинства ЗА­КИСИ АЗОТА.

В случаях длительной ингаляции ЗАКИ­СИ АЗОТА в высоких концентрациях непос­редственно перед извлечением из матки у новорожденного может развиться гипоксия (недостаточность кислорода) в результате быстрого выведения ЗАКИСИ АЗОТА из его крови при переходе на самостоятельное ды­хание.

ФТОРОТАН из-за своих специфических свойств — расслабляющее влияние на мат­ку, гипотензивный эффект (способность снижать артериальное давление), неблагоп­риятное влияние на внутриутробный плод — в настоящее время практически не применяется в акушерской практике.

После извлечения новорожденного во избежание гипотонического кровотечения (кровотечения в результате расслабления мышц матки) дальнейшую анестезию прово­дят с помощью других веществ.

Вводный наркоз барбитуратами (ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ) остается одним из самых распространенных. В дозах, применяемых для беременных, барбитураты не оказывают влияния на сократительную деятельность матки и не влияют на состоя­ние новорожденного. ВИАДРИЛ благодаря умеренному гипотензивному действию ис­пользуется для вводного наркоза у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза. Некоторые трудности в подборе оптималь­ной дозы ВИАДРИЛА (сон наступает через 10—15 мин) иногда приводят к рождению детей в дремотном состоянии с низкими оценками по шкале Апгар. Противопоказа­ниями к применению ВИАДРИЛА для целей вводного наркоза являются необходимость экстренного родоразрешения (кровотече­ние, угрожающий разрыв матки) и склон­ность к образованию тромбов в сосудах.

В последние годы наибольшее распрост­ранение для целей вводного наркоза при ке­саревом сечении получил ПРОПАНИДИД (ЭПОНТОЛ, СОМБРЕВИН).

КЕТАМИН (КЕТАЛАР, КАЛИПСОЛ) на­ряду с наркотическим действием обладает выраженными анальгетическими свойства­ми. КЕТАМИН при внутривенном введении вызывает наркоз продолжительностью 10—15 мин, поэтому до извлечения ново­рожденного, как правило, не требуется до­полнительного его введения или какого-ли­бо другого наркотика. Для КЕТАМИНА ха­рактерна способность повышать артери­альное давление на 20—30%, в связи с чем этот препарат наиболее целесообразно использовать для рожениц с гипотонией (по­ниженным артериальным давлением) лю­бого происхождения. К достоинствам КЕТАМИНА относится незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение ус­тойчивого самостоятельного дыхания роже­ницы. КЕТАМИН противопоказан рожени­цам с тяжелыми формами позднего токси­коза, а также имеющим неустойчивую пси­хику и психически больным.

Внутривенный наркоз КЕТАМИНОМ с сохранением спонтанного дыхания предс­тавляет собой один из новых методов анес­тезиологического пособия при кесаревом сечении. Основными показаниями к исполь­зованию внутривенного наркоза КЕТАМИ­НОМ при кесаревом сечении с сохранением спонтанного дыхания являются состояния, когда по каким-либо причинам проведение эндотрахеального наркоза невозможно.

Из всех видов местной анестезии наи­большее применение находит эпидуральная анестезия. Интерес к ней объясняется внед­рением новых длительно действующих и ма­лотоксичных анестетиков и разработкой ме­тодики катетеризации эпидурального прост­ранства (пространства над твердой оболоч­кой спинного мозга), что позволило сделать анестезию длительной и управляемой. Пре­имуществами эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются высокая сте­пень обезболивания, хорошее расслабление брюшной стенки, хорошее сокращение пос­леродовой матки, отсутствие вредного влия­ния на новорожденного.

Следует отметить, что эпидуральная анестезия применяется не только для обезболивания во время операции, но и для обезболивания первого периода родов - схваток. В таких случаях при возникно­вении необходимости оперативного родо-разрешения во время родов по необходи­мости в катетер добавляют лекарственное вещество.

После пункции перидурального простра­нства (введения иглы в пространство над твердой мозговой оболочкой) через иглу вводится раствор анестетика, после чего че­рез иглу вводится пластиковый катетер. Че­рез 5—10 мин после введения тест-дозы анестетика проверяется чувствительность и активность движений в нижних конечностях: доктор иголочкой колет кожу внизу живота, женщина при этом должна испытывать лишь чувство прикосновения, но не укол и боль. Все последующие введения анестетика осуществляются порционно через опре­деленные промежутки времени во время подготовки операционного поля. Роженица при этом находится в горизонтальном поло­жении, а свободный конец катетера крепит­ся к коже спины липким пластырем и выво­дится на область шеи, где к нему с помощью иглы подсоединяется шприц с раствором анестетика. Одновременно с введением анестетика в перидуральное пространство в вену устанавливается капельница. Анесте­зия наступает через 10—15 мин после вве­дения всей дозы анестетика. Зона анестезии при правильно проведенной перидуральной блокаде должна распространяться от мече­видного отростка грудины до средней трети бедер. Первичная доза анестетика обеспе­чивает анестезию на протяжении 30—45 мин. Если операция по какой-либо причине затягивается, то дополнительное введение анестетика через катетер позволяет прод­лить анестезию на необходимый срок.

До извлечения новорожденного выклю­чения сознания беременной обычно не тре­буется. После рождения малыша внутри­венно вводят лекарственные препараты (барбитураты, СЕДУКСЕН, ДРОПЕРИДОЛ) для отключения сознания. Это целесообраз­но, потому что этап операции после извлече­ния малыша более длительный и болезнен­ный, поскольку малыш уже не связан с ма­мой и нет необходимости в устранении эф­фектов, которые могут оказать вводимые препараты.

В послеоперационном периоде катетер оставляется на 1—3 дня для проведения послеоперационной анальгезии и с целью профилактики и терапии послеоперацион­ных парезов кишечника - состояний, при которых кишечник расслаблен и не выпол­няет своих функций.

О том, как проводится операция, и об особенностях послеродового периода вы сможете прочитать в следующем номере нашего журнала.