В своем развитии операция кесарева сечения прошла много этапов.
Ее название связывают с указом, принятым в Риме в годы правления Юлия Цезаря (100-44 гг. до нашей эры), гласящим, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди, не имеющие медицинского образования. В1521 г. Ф. Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. и немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали: исходы операции всегда были смертельными. С конца XVIи начала XVIIвеков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др.
В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. И. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 г. в России было сделано всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко: женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и инфекции. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание; естественно, тогда не использовались и антибиотики. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит (воспаление брюшины) и сепсис (заражение крови), которые и были причиной такой высокой летальности.
В 1876 г. Гейн и Порро предложили удалять матку после извлечения плода. Смертность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро при сочетании мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 г. Керрер наложил на матку швы в три ряда. Смертность при таких операциях достигла 7%. В 1920 г. были разработаны техники операций, которыми пользуются по сей день. ' В 40-50-е годы родоразрешение путем кесарева сечения проводили в 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 годах - в 4-5% случаев. Сейчас этот показатель неуклонно растет; так, в США он составляет 15-20%. В России в конце 90-х годов XXстолетия наметилась тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений. Последний факт стал причиной резкого удорожания родовспоможения, но не привел к ожидаемому резкому уменьшению частоты детской смертности, которыми зачастую обосновывалась необходимость проведения оперативного родоразрешения.
Когда необходима операция?
Сегодня во многих регионах России происходит переосмысление сложившихся стереотипов относительно оперативных родов. Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям, которые разделяют на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути или когда самопроизвольные роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов:
- полное предлежание плаценты (плацента перекрывает выход из матки);
- большие степени сужения таза;
- несоответствие размеров таза женщины и головки плода;
- неполное предлежание плаценты (плацента только своим краем закрывает выход из матки) при неподготовленных родовых путях (шейка матки не укорочена, не размягчена) и сильном кровотечении;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении;
- опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
- грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
- угрожающий или начинающийся разрыв матки;
- тяжелый гестоз — осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче — при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях;
- несостоятельность рубца на матке — нарушение целостности маточной стенки на месте ранее произведенной операции;
- любые онкологические заболевания;
- поперечное положение плода;
- серьезная патология различных органов и систем (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия (близорукость), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).
К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути возможно, но может привести к осложнениям со стороны матери и плода:
- аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии, то есть когда родостимуляция с помощью лекарственных средств не помогает;
- тазовое предлежание (к выходу из матки прилежит тазовый конец) в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом (наличием в прошлом выкидышей, бесплодия и т.п.);
- неправильные вставления и предлежания плода, когда головка вставляется в кости малого таза разогнутой, что приводит к тому, что она наибольшим размером пройдет родовые пути;
- пороки развития матки;
- внутриутробная гипоксия (кислородная недостаточность) плода, при неэффективной консервативной терапии;
- предлежание и выпадение пуповины;
- длительное бесплодие в сочетании с другой патологией;
- переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией;
- искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией;
- многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
Перед тем как принимается решение о необходимости проведения операции, врач учитывает массу фактов. На этапе принятия ответственного решения необходимо учесть противопоказания и условия для проведения операции.
После принятия в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 33) необходимым предварительным условием для проведения кесарева сечения (как и прочих операций) является информированное добровольное согласие женщины. В связи с этим пациентка дает письменное согласие на операцию: при плановой операции — накануне, при экстренной — непосредственно перед вмешательством.
Подготовка к кесареву сечению
Все пациентки, подготавливаемые к плановому кесареву сечению, должны быть, независимо от предполагаемого вида обезболивания, осмотрены. Их состояние накануне операции оценивает анестезиолог. В экстренных случаях такой осмотр должен быть предпринят, как только появились предположения о возможном применении анестезии либо ее необходимость уже стала очевидной.
По крайней мере в течение 6 часов до начала операции пациентка должна воздерживаться от еды.
Накануне и непосредственно перед операцией женщину готовят особым образом, вводя ей лекарственные препараты — это так называемая премедикация. Ее цели:
- предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций (тошнота, дрожь и т.д.);
- профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (поздние токсикозы, кровотечения, нарушение процессов свертывания крови, аномалии родовой деятельности и др.);
- профилактика и терапия внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода;
- достижение психического покоя и устранение страха.
Воздействие на эмоциональную сферу беременных и рожениц перед операцией кесарева сечения играет значительно меньшую роль по сравнению с больными общехирургического профиля. Большинство женщин спокойно относятся к операции, видя в ней более быстрое и безболезненное избавление от родовых болей. Но бывает, что женщина отказывается от применения психофармакологических средств из-за боязни неблагоприятного влияния этих препаратов на состояние новорожденного.
Беременным, оперированным в плановом порядке, накануне операции назначают снотворные (ЛЮМИНАЛ, БАРБАМИЛ, НИТРАЗЕПАМ) и, по показаниям (повышенная психоэмоциональная возбудимость, страх перед предстоящей операций, тяжелые формы позднего токсикоза), — нейротропные средства. Часто накануне операции применяют сочетания барбитуратов (ЛЮМИНАЛ, БАРБАМИЛ) с производными бензодиазепина (СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ).
С целью предупреждения побочных влияний применяемых наркотических и анестезирующих средств у беременных и рожениц наиболее широко используются АТРОПИН, МЕТАЦИН. При плановых операциях АТРОПИНвводится внутримышечно за 20—30 минут до операции. На практике чаще используется внутривенное введение АТРОПИНА непосредственно на операционном столе.
Премедикацию АТРОПИНОМ применяют не только при общей анестезии, но и в случаях проведения операции в условиях перидуральной анестезии — при этом виде анестезии обезболивается только область оперативного вмешательства, и пациентка остается в сознании. В результате применения АТРОПИНАв сочетании с ЭФЕДРИНОМ удается предупредить такие нежелательные результаты перидуральной анестезии, как гипотония (снижение артериального давления) и брадикардия (урежение пульса).
Лечение некоторых осложнений беременности и родов
У значительного числа беременных и рожениц предоперационная медикаментозная подготовка включает средства, направленные на лечение осложнений беременности и родов. Проводимые медикаментозные мероприятия в этих случаях не ограничиваются рамками предоперационной подготовки, а, как правило, продолжаются на всех последующих этапах обезболивания и раннего послеоперационного периода.
Наибольшего внимания заслуживают беременные и роженицы с тяжелыми формами позднего гестоза. Роженицам с гестозом, проявляющимся повышением артериального давления, за 60—30 мин до операции вводят внутримышечно СЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕЗИЮ. При экстренных показаниях к операцииСЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕЗИЮ вводят внутривенно непосредственно на операционном столе. В случае непереносимости СЕРНОКИСЛОЙ МАГНЕЗИИ или ее малой эффективности в процессе подготовки к операции применяют и другие препараты.
Такого же внимания заслуживают беременные и роженицы, операция у которых производится в связи с кровотечением на почве либо предлежания плаценты, либо преждевременной отслойки ее. На первом месте в системе предоперационной медикаментозной подготовки у этой группы беременных являются дооперационное возмещение объема циркулирующей крови, нормализация процессов свертывания крови. Для этой цели еще до начала анестезиологического пособия вводят растворы, возмещающие потерянную кровь. При массивных кровопотерях одновременно с введением плазмозамещающих растворов проводят переливание компонентов крови.
Профилактика гипоксии плода
Одним из самых простых и доступных методов профилактики и терапии внутриутробной гипоксии плода при оперативном родоразрешении является предоперационная ингаляция кислорода, которая начинается сразу после поступления роженицы в операционную. Помимо ингаляций кислорода с целью повышения энергетических ресурсов организма матери и плода вводят 40%-ный РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ и АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ.
Итак, предоперационный этап включает в себя особую подготовку, и, в зависимости от того, плановой или экстренной является операция, эта подготовка может быть более или менее длительной.
Перед операцией женщине также проводят такие процедуры, как бритье промежности и постановка клизмы.
В операционную будущую маму доставляют на каталке (в этом случае женщина лежит обнаженной) или беременная приходит туда самостоятельно в специальном стерильном халате, который снимает непосредственно в операционной.
Обезболивание
Выбор метода обезболивания зависит от причины, приведшей к операции (в экстренных ситуациях чаще применяется общее обезболивание). Также обезболивание зависит от предпочтений данного лечебного учреждения, данного анестезиолога. Пациентку ставят в известность об особенностях разных методов обезболивания, но ее желание в последнюю очередь влияет на выбор доктора.
В современном акушерстве преимущественно используются два вида анестезиологического пособия: общая (масочный, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и местная анестезия. Наибольшее распространение в последние годы получило общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) в различных его модификациях. При применении общего наркоза будущую маму сразу укладывают на спину на операционном столе, вводят внутривенно препарат для так называемого общего наркоза, после чего пациентка засыпает.
На первом месте по своей значимости в современном общем обезболивании стоит вводный наркоз (т.е. наркоз, с помощью которого пациентку вводят в состояние, необходимое для операции), так как применяемый для этой цели наркотик при кесаревом сечении является основным и, как правило, единственным до извлечения новорожденного.
До настоящего времени не существует единого мнения о том, какой же наркотик является «идеальным» для вводного наркоза. Согласно современным представлениям, все наркотики легко и быстро проникают через плацентарный барьер и обнаруживаются в крови плода в значительных количествах. Однако, как показывает практика, на состояние новорожденного при кесаревом сечении влияют не только и не столько наркотические препараты, сколько другие факторы, среди которых большое значение имеют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенное™ плода, характер сопутствующей патологии.
Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные наркотики (ЗАКИСЬ АЗОТА), летучие жидкости (ФТОРОТАН, МЕТОКСИФЛУРАН), неингаляционные общие анестетики (БАРБИТУРАТЫ, ПРОПАНИДИД, ВИАДРИЛ, КЕТАМИН).
ЗАКИСЬ АЗОТА благодаря своей безопасности является наиболее распространенным ингаляционным анестетиком в акушерской практике. При вводном наркозе ЗАКИСЬЮ АЗОТА необходима ее подача в высоких концентрациях (до 75%), что сопровождается повышением артериального давления, нередко — гипоксией (дефицитом кислорода). С целью устранения указанных недостатков приходится дополнительно применять другие наркотики или анальгетики, что существенно снижает достоинства ЗАКИСИ АЗОТА.
В случаях длительной ингаляции ЗАКИСИ АЗОТА в высоких концентрациях непосредственно перед извлечением из матки у новорожденного может развиться гипоксия (недостаточность кислорода) в результате быстрого выведения ЗАКИСИ АЗОТА из его крови при переходе на самостоятельное дыхание.
ФТОРОТАН из-за своих специфических свойств — расслабляющее влияние на матку, гипотензивный эффект (способность снижать артериальное давление), неблагоприятное влияние на внутриутробный плод — в настоящее время практически не применяется в акушерской практике.
После извлечения новорожденного во избежание гипотонического кровотечения (кровотечения в результате расслабления мышц матки) дальнейшую анестезию проводят с помощью других веществ.
Вводный наркоз барбитуратами (ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ) остается одним из самых распространенных. В дозах, применяемых для беременных, барбитураты не оказывают влияния на сократительную деятельность матки и не влияют на состояние новорожденного. ВИАДРИЛ благодаря умеренному гипотензивному действию используется для вводного наркоза у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза. Некоторые трудности в подборе оптимальной дозы ВИАДРИЛА (сон наступает через 10—15 мин) иногда приводят к рождению детей в дремотном состоянии с низкими оценками по шкале Апгар. Противопоказаниями к применению ВИАДРИЛА для целей вводного наркоза являются необходимость экстренного родоразрешения (кровотечение, угрожающий разрыв матки) и склонность к образованию тромбов в сосудах.
В последние годы наибольшее распространение для целей вводного наркоза при кесаревом сечении получил ПРОПАНИДИД (ЭПОНТОЛ, СОМБРЕВИН).
КЕТАМИН (КЕТАЛАР, КАЛИПСОЛ) наряду с наркотическим действием обладает выраженными анальгетическими свойствами. КЕТАМИН при внутривенном введении вызывает наркоз продолжительностью 10—15 мин, поэтому до извлечения новорожденного, как правило, не требуется дополнительного его введения или какого-либо другого наркотика. Для КЕТАМИНА характерна способность повышать артериальное давление на 20—30%, в связи с чем этот препарат наиболее целесообразно использовать для рожениц с гипотонией (пониженным артериальным давлением) любого происхождения. К достоинствам КЕТАМИНА относится незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого самостоятельного дыхания роженицы. КЕТАМИН противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза, а также имеющим неустойчивую психику и психически больным.
Внутривенный наркоз КЕТАМИНОМ с сохранением спонтанного дыхания представляет собой один из новых методов анестезиологического пособия при кесаревом сечении. Основными показаниями к использованию внутривенного наркоза КЕТАМИНОМ при кесаревом сечении с сохранением спонтанного дыхания являются состояния, когда по каким-либо причинам проведение эндотрахеального наркоза невозможно.
Из всех видов местной анестезии наибольшее применение находит эпидуральная анестезия. Интерес к ней объясняется внедрением новых длительно действующих и малотоксичных анестетиков и разработкой методики катетеризации эпидурального пространства (пространства над твердой оболочкой спинного мозга), что позволило сделать анестезию длительной и управляемой. Преимуществами эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются высокая степень обезболивания, хорошее расслабление брюшной стенки, хорошее сокращение послеродовой матки, отсутствие вредного влияния на новорожденного.
Следует отметить, что эпидуральная анестезия применяется не только для обезболивания во время операции, но и для обезболивания первого периода родов - схваток. В таких случаях при возникновении необходимости оперативного родо-разрешения во время родов по необходимости в катетер добавляют лекарственное вещество.
После пункции перидурального пространства (введения иглы в пространство над твердой мозговой оболочкой) через иглу вводится раствор анестетика, после чего через иглу вводится пластиковый катетер. Через 5—10 мин после введения тест-дозы анестетика проверяется чувствительность и активность движений в нижних конечностях: доктор иголочкой колет кожу внизу живота, женщина при этом должна испытывать лишь чувство прикосновения, но не укол и боль. Все последующие введения анестетика осуществляются порционно через определенные промежутки времени во время подготовки операционного поля. Роженица при этом находится в горизонтальном положении, а свободный конец катетера крепится к коже спины липким пластырем и выводится на область шеи, где к нему с помощью иглы подсоединяется шприц с раствором анестетика. Одновременно с введением анестетика в перидуральное пространство в вену устанавливается капельница. Анестезия наступает через 10—15 мин после введения всей дозы анестетика. Зона анестезии при правильно проведенной перидуральной блокаде должна распространяться от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер. Первичная доза анестетика обеспечивает анестезию на протяжении 30—45 мин. Если операция по какой-либо причине затягивается, то дополнительное введение анестетика через катетер позволяет продлить анестезию на необходимый срок.
До извлечения новорожденного выключения сознания беременной обычно не требуется. После рождения малыша внутривенно вводят лекарственные препараты (барбитураты, СЕДУКСЕН, ДРОПЕРИДОЛ) для отключения сознания. Это целесообразно, потому что этап операции после извлечения малыша более длительный и болезненный, поскольку малыш уже не связан с мамой и нет необходимости в устранении эффектов, которые могут оказать вводимые препараты.
В послеоперационном периоде катетер оставляется на 1—3 дня для проведения послеоперационной анальгезии и с целью профилактики и терапии послеоперационных парезов кишечника - состояний, при которых кишечник расслаблен и не выполняет своих функций.
О том, как проводится операция, и об особенностях послеродового периода вы сможете прочитать в следующем номере нашего журнала.
Марина
Памагите пожалуйста у нас ребёнок родилос здоров но не дишит один легки толко через апарат что будет ?
14 ноября 2016 18:59СВЕТЛАНА
МОЯ СЕСТРЁНКА УМЕРЛА В РОДДОМЕ ВМЕСТЕ С РЕБЁНКОМ 7 НОЯБРЯ 2011 ГОДУ ЕЁ ПОДГОТАВЛИВАЛИ К КЕСАРЕВОМУ СЕЧЕНИЮ
13 сентября 2012Нелли
а правда что после кесарева сама уже не родмшь?
25 июля 2012Оля
По всякому, бывает что и можно, как восстановительный период пойдет наверно... у меня знакомая первого кесаревым родила, второго сама. Я ввот тоже об этом думаю, второго хочу, пустят ли в роды... Операция была легкая, после нее быстро восстановилась, даже шрам зарос без следа, хотя тут конечно заслуга хорошего геля, дерматиксом мазала, чтоб рубца не было, его и нет. Вот думаю, раз мой организм так легко восстановился, так может второй раз сама смогу родить... Первый раз резали из-за тазового, не по здоровью.
25 июля 2012татьяна
будет кесарево 2 раз думаем что у нас девочка.всё будет хорошо.
29 августа 2010Ксения
Полностью согласна с Александром (комментарий от 10.02.2010). Каменный век какой-то...
23 августа 2010Ксения
да......А главное надо было озаглавить статью "Современный подход"!
23 августа 2010таня
Большое спосибо, меня ждет это 2 раз. Но все равно страшно.
22 июня 2010Александр
Весьма старая и малозначимая статья для сегодняшнего дня.Сегодня используют для кесарева сечения в ведущих клиниках страны в более чем 90% случаях регионарную анестезию(чаще спинальную).Ищите и изучайте статьи по данной теме!
10 февраля 2010елена
Это совсем не страшно и не больно, испытано на себе. Благодаря этой операции мой малыш родился обсолютно здоровым.
3 февраля 2010