Преждевременные роды

Причины

Причины, вызывающие прерывание бе­ременности, условно можно разделить на три группы.

1. Причины, связанные с состоянием здоровья матери.
   • Истмико-цервикальная недостаточ­ность (ИЦН) — приобретенные или врож­денные нарушения в строении шейки матки, которые ведут к нарушению запирательной функции шейки матки (рис. 1).

     

     В норме шей­ка матки выполняет роль ворот, которые закрыты в течение всей беременности, удерживают плодное яйцо и открываются во время родов, «выпуская» малыша. ИЦН развивается на фоне гормональных наруше­ний или повреждения шейки матки вслед­ствие травматических родов, искусственно­го аборта, глубоких разрывов шейки матки.

   • Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка — пороки, при которых матка неполноценна анатомически и функциональ­но, и т.д.).
   • Заболевания различных систем и органов будущей матери (пороки сердца, гипертоничес­кая болезнь, нефриты — воспаление почек, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).
   • Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха, инфек­ции, передающиеся половым путем, и т. д.).
2. Причины, связанные с пороками раз­вития плода.
3. Причины, связанные с состоянием как матери, так и плода.

• Поздний гестоз — осложнение бере­менности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; при этом страдают как буду­щая мама, так и плод.
• Резус-конфликт — осложнение, при котором в организме резус-отрицательной мамы вырабатываются антитела к резус-по­ложительным эритроцитам плода; эти анти­тела разрушают эритроциты младенца.
• Аномалии прикрепления плаценты.
• Преждевременная отслойка нормаль­но или низко расположенной плаценты.
• Неправильное положение плода.
• Перерастяжениё матки при многоводии, многоплодии.
• Возраст моложе 18 и старше 30 лет.

Нередко преждевременные роды быва­ют вызваны несколькими причинами однов­ременно. Отмечено, что это осложнение ча­ще возникает у женщин с поздним становле­нием менструального цикла (в 15—18 лет), часто болеющих инфекционными заболева­ниями, страдающих инфекциями, передаю­щимися половым путем.

Как проявляются преждевременные роды

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие тянущих постоянных или периодических болей в поясни­це и тянущих постоянных или схваткооб­разных болей в нижней части живота. При влагалищном исследовании шейка матки закрыта и не укорочена. Женщина может отмечать подтекание вод — из влагалища небольшими каплями выделя­ется прозрачная жидкость, отмечается повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах женщина обычно ощущает выражен­ные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со сто­роны шейки матки — ее укорочение, шейка матки немного приоткрывается, могут из­литься околоплодные воды.

Начавшиеся преждевременные роды ха­рактеризуются наличием регулярной родо­вой деятельности, раскрытием шейки матки до 2—4 см, что говорит о необратимости начавшегося процесса.

В течении преждевременных родов об­наруживаются следующие особенности:

• До 40% преждевременных родов на­чинается с преждевременного излития око­лоплодных вод.
• Часто возникает слабость родовой де­ятельности.
• Продолжительность родов увеличива­ется.
• Повышается риск возникновения ги­поксии плода — состояния, при котором плоду не хватает кислорода.
• Чаще возникают кровотечения в пос­ледовом и раннем послеродовом периоде.
• Нередки инфекционные осложнения: во время родов в связи с преждевременным нарушением целостности плодного пузыря и длительным безводным промежутком ин­фекция проникает в полость матки, что ве­дет к воспалительным изменениям в пла­центе, плодных оболочках. В результате ухудшается состояние плода, возникает ве­роятность послеродовых инфекционных ос­ложнений.

Диагностика

Когда в стационар поступает беремен­ная женщина с преждевременными родами, врач предпринимает следующее:

• Выясняет возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов.
• Устанавливает срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцеби­ения плода, характер выделений из влагали­ща, состояние шейки матки и плодного пу­зыря, наличие признаков инфекции, нали­чие родовой деятельности и ее выражен­ность.
• Устанавливает стадию развития преж­девременных родов и определяет в каждом конкретном случае тактику ведения родов.

Для диагностики преждевременных ро­дов нередко требуется проведение специ­альных методов исследования, направлен­ных на определение возбудимости и сокра­тительной способности матки: будущей ма­ме на живот прикладывают специальный датчик, который позволяет фиксировать си­лу сокращений матки (гистерография).

При длительной угрозе преждевремен­ных родов определяют состояние плодовоплацентарной системы. Для этого про­водят ультразвуковое исследование, а так­же фоно- и электрокардиографию пло­да — с помощью специальных аппаратов прослушивают и фиксируют сердцебиение малыша.                 

Как уже было сказано, недоношенными считают детей, родивших­ся до истечения 37 недель беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Однако эти критерии являются весьма услов­ными, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела ме­нее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела:     

I степень - 2001-2500 г,                                                                        

II степень - 1501-2000 г,                                                                       

III степень - 1001-1500 г,                                                                      

IV степень — менее 1000 г.                                                                   

 С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родив­шихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель.                                                                          

Ведение родов

Тактика ведения преждевременных ро­дов зависит от:

• стадии преждевременных родов;
• срока беременности;
• состояния плодного пузыря;
• состояния матери;
• степени раскрытия шейки матки;
• наличия признаков инфекции;
• наличия родовой деятельности и ее выраженности;
• наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации врачи при­держиваются одной из двух тактик ведения родов: выжидательно-консервативной (ког­да производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового про­цесса) или активной.

Если преждевременные роды уже нача­лись, врачи пытаются прекратить родовую деятельность. Для этого назначают одно из средств, подавляющих сократительную ак­тивность матки, или их комбинацию [25%-ный раствор сернокислого магния (МАГНЕ­ЗИЯ), ГИНИПРАЛ, ПАРТУСИСТЕН и др.]. Одновременно для ускорения созревания легких плода назначают ДЕКСАМЕТАЗОН.

Если срок беременности 28—34 недели, но околоплодные воды подтекают, то врачи стараются максимально продлить беремен­ность. Женщине обеспечиваются постель­ный режим, рациональное питание. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а сме­на стерильных подкладных — 3—4 раза вдень. Раз в 3—4 дня проводится гигиени­ческий душ. В стационаре следят за возник­новением возможных инфекционных ос­ложнений — воспаления плаценты и плод­ных оболочек. Для этого дважды в течение дня проводят измерение температуры; ис­следования крови, мочи, влагалищных маз­ков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляются 1 раз в 5 дней. Пациентке назначают вышеперечис­ленные лекарственные препараты. По меренарастания длительности безводного про­межутка в случае повышения сократитель­ной активности матки или изменения сер­дечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их ком­бинацию. При сохранении беременности более 10—14 дней терапию повторяют.

Важно сохранять беременность как можно дольше, потому что вне материнской утробы трудно создать условия, необходи­мые для полноценного формирования сис­тем и органов. Так, заметные затруднения возможны со стороны дыхательной системы плода. Если легкие плода до конца не созре­ли, при преждевременных родах могут пот­ребоваться реанимационные мероприятия. Максимально продлевая время беремен­ности, врачи способствуют созреванию ор­ганов и систем плода, чтобы, родившись, малыш смог с наименьшими потерями прис­пособиться к существованию вне материнс­кой утробы.

Показаниями для подготовки беремен­ной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются:

• продление беременности до 36—37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г;
• появление признаков инфекции (по­вышение количества лейкоцитов в общем анализе крови, повышение температуры, ухудшение показателей в мазках из влагали­ща и канала шейки матки );
• ухудшение состояния плода.

В этих случаях в течение трех дней наз­начают терапию, направленную на подго­товку организма к родам (СИНЕСТРОЛ и др.). Если за 1 —2 дня родовая деятельность не разовьется, то приступают к родовозбуждению. Для этого проводят амниотомию — вскрытие плодного пузыря — и начинают введение родовозбуждающего препарата ОКСИТОЦИНА. При возникновении инфек­ционных осложнений назначают антибиоти­ки. Показаниями к родовозбуждению при угрозе преждевременных родов являются:

• одномоментное излитие большого ко­личества околоплодных вод;
• наличие регулярной родовой деятель­ности;
• наличие признаков инфекции;       
• внутриутробное страдание плода, вы­являемое по данным УЗИ, допплерографического, кардимониторного наблюдения;
• тяжелые заболевания матери;
• осложнения, связанные с беремен­ностью и не поддающиеся лечению, напри­мер гестоз или гемолитическая болезнь плода;
• подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Преждевременные роды обычно проте­кают при большом напряжении адаптаци­онных механизмов системы «мать — пла­цента — плод». Истощение их проявляет­ся нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за сос­тоянием плода — роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюде­нием. Для улучшения состояния плода вводят лекарственные препараты. Изве­стно, что наибольшему риску недоношен­ный ребенок подвергается при затяжныхродах, поэтому своевременная диагности­ка и лечение слабости родовой деятель­ности имеют большое значение. Во вто­ром периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию — разрез промежности.

Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко от­дает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Ведение третьего периода родов пре­дусматривает меры по профилактике кро­вотечения. При преждевременных родах возможно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препа­ратов, угнетающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков).

Состояние недоношенного ребенка

У ребенка, рожденного преждевре­менно, имеются признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, длина менее 45 см, много сыровидной смазки, недоста­точное развитие подкожно-жирового слоя, пушок на теле, мягкие хрящи носа и ушной раковины, ногти не заходят за кон­чики пальцев, пупочное кольцо располо­жено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые по­ловые губы не прикрыты большими. В за­висимости от степени недоношенности у детишек могут возникнуть те или иные проблемы. За счет незрелости легочной ткани развивается так называемый рес­пираторный дистресссиндром — комп­лекс проблем, которые затрудняют дыха­тельную функцию малыша. Возможны проблемы, связанные с центральной нервной системой, с пищеварительной системой, со зрением (ретинопатия недо­ношенных) и другие. Чем больше степень недоношенности, тем больше проблем. Для выхаживания и успешного решения вышеперечисленных проблем малыша могут поместить в палату интенсивной те­рапии роддома, откуда переводят на вто­рой этап выхаживания в специализиро­ванную детскую клинику.