Кровотечения в родах: почему возникают и как их предупредить?

Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.  

Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.  

Причины кровотечений в первом и втором периодах родов

Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!
Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:

• Обычно плацента располагается ближе к верхней части матки. Однако у некоторых женщин в ранние сроки беременности она формируется не там, где надо – в нижней части матки. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. В конце первого периода родов, когда шейка матки полностью раскрыта, нижний сегмент матки сильно растягивается, в результате чего низко расположенная плацента может частично отслаиваться, что и сопровождается кровотечением.  
• Предлежание плаценты – гораздо более серьезный диагноз, при этом плацента полностью (полное предлежание) или частично (частичное) перекрывает выход из матки. Ткань плаценты не обладает большой растяжимостью, она не может приспособиться к сокращениям матки в начале родов, в результате чего с началом родовой деятельности или без видимых причин в какой-то момент происходит ее отслойка, что вызывает кровотечение. Оно начинается внезапно, совершенно безболезненно, и предположить, когда произойдет и каким будет кровотечение по силе и продолжительности, к сожалению, невозможно. При полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности производится плановое кесарево сечение, не ожидая возможного кровотечения. Если предлежание частичное, малыш находится головкой вниз, кровотечения нет или оно незначительное, то женщине разрешают рожать самой. При этом в начале родов прокалывают плодный пузырь, чтобы опустившаяся головка крохи прижала отделившуюся часть плаценты к стенке матки и не развилось кровотечение. Если эти меры не помогли, и кровотечение все же началось, то проводят экстренное кесарево сечение.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется только после рождения малыша. Но бывает так, что это происходит раньше – во время беременности, в I или II периоде родов. Эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая может возникнуть, например, из-за чрезмерно сильной родовой деятельности. Симптомы отслойки плаценты неодинаковы в разных случаях. Кровотечение может быть наружным, т.е. видимым, внутренним (тогда кровь не выделяется из влагалища) и комбинированным. При отслойке плаценты плод перестает получать кровь из пуповины, которая прикреплена к плаценте – прекращается поставка кислорода и питательных веществ к малышу, и это грозит очень серьезными последствиями. Поэтому при возникновении такого опасного осложнения в первом периоде родов проводят экстренное кесарево сечение, а если оно развивается уже во время потуг, то для ускорения процесса делают разрез промежности, также могут использовать акушерские щипцы или плод извлекают с помощью вакуум-экстрактора.
• Разрыв матки. Кровотечением сопровождается и другое крайне тяжелое осложнение – разрыв матки.  Чаще он возникает у женщин, перенесших какие-либо операции на матке (кесарево сечение, удаление миомы) и в тех случаях, когда имеется несоответствие между размерами предлежащей части плода (т.е. той части тела, которая рождается первой) и родовых путей будущей мамы (крупный плод, узкий таз, неправильные положения плода). В зависимости от глубины (трещина, неполный, полный разрыв)  ситуация сопровождается разным по силе кровотечением, резкой болью, непрекращающейся в период между схватками. Понятно, что спасти положение может только срочная операция.

Кровотечения в третьем периоде родов и после них

Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.

• Нарушения отделения последа. В норме через некоторое время (20–60 минут) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. В некоторых случаях процесс отделения плаценты нарушается, и она не выходит самостоятельно. Происходит это из-за того, что ворсины плаценты слишком глубоко проникают в толщу матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Понять причину нарушений можно только при выполнении ручного отделения последа. В этом случае врач под общим наркозом вводит руку в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. При плотном прикреплении это удается сделать. А при приращении такие действия приводят к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Тут поможет только немедленная операция. К сожалению, в таких случаях приходится удалить матку.
• Разрывы мягких тканей родовых путей. После того как послед отделился, врач осматривает женщину с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной сильного кровотечения в родах. Поэтому все подозрительные места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.
• Гипотонические кровотечения. Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки, т.е. ее гипотоническим состоянием. Их частота составляет 3–4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития  и воспалительные заболевания матки. При таком состоянии чаще всего матка периодически теряет тонус, и кровотечение то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. Поэтому в первые два часа после родов за новоиспеченной мамой постоянно наблюдают, ведь в случае возникновения кровотечения действовать нужно максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно освобождают мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота кладут пузырь со льдом, делают наружный и внутренний массаж матки и т.п. Эти механические способы призваны рефлекторно «запустить» сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения оказываются неэффективны и кровопотеря нарастает, делают операцию, по возможно стараясь избежать удаления матки.
• Поздние послеродовые кровотечения. Казалось бы, что когда с женщиной все в порядке и через 2 часа после родов ее переводят в послеродовую палату, то все опасности уже позади и можно расслабиться. Однако бывает и так, что кровотечение начинается в первые несколько дней или даже недель после появления малыша на свет. Оно может быть обусловлено недостаточным сокращением матки, воспалением, травмами тканей родовых путей, заболеваниями крови. Но чаще такая проблема возникает из-за остатков частей последа в матке, что не смогли определить при обследовании сразу после родов. При выявлении патологии проводят выскабливание полости матки и назначают противовоспалительные средства.

Как избежать кровотечений?

Несмотря на многообразие причин кровотечений, уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.

Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.

Первая помощь при кровопотере

Если вы заметили появление кровянистых выделений (чаще всего это происходит при посещении туалета) – не паникуйте. Страх усиливает маточные сокращения, увеличивая риск прерывания беременности. Для того чтобы оценить количество выделений, тщательно промокните область промежности, замените одноразовую прокладку или положите в трусики носовой платок. Прилягте, подняв ноги, или сядьте, положив при  этом ноги на стул. Вызовите скорую помощь. До приезда медиков старайтесь не двигаться. В машине тоже лучше ехать лежа с приподнятыми ногами. При обильном кровотечении (когда полностью промокает нижнее белье и одежда) на низ живота надо положить что-нибудь холодное – например, бутылку с холодной водой или что-то из морозильника (кусок мяса, замороженные овощи, кубики льда, завернутые в целлофановый пакет и полотенце).