Замершая беременность. Причины регресса

Причины

Причины неразвивающейся беремен­ности разнообразны, но в первом триместре наибольшее значение имеют генетический, инфекционный, эндокринный и аутоиммун­ный факторы.

Генетический фактор. В половине случаев беременность прерывается из-за хромосомных нарушений при образовании эмбриона. Как известно, будущий малыш начинает свое развитие после слияния двух половых клеток — женской (яйцеклетки) и мужской (сперматозоида). Каждая из этих клеток должна содержать половинный на­бор хромосом (то есть 23), а в результате объединения генетического материала по­лучается зигота (зародыш) с полным набо­ром хромосом (46). В том случае, если опло­дотворение яйцеклетки по какой-то причине произошло двумя или тремя сперматозоида­ми, образуется зигота с набором хромосом, по количеству превышающим норму: 69 или 92 вместо 46. Чаще возникают ситуации, когда в результате нарушения овогенеза (созревания яйцеклетки) или сперматогене­за (формирования зрелых сперматозоидов) возникают клетки с утраченной или лишней хромосомой. Причинами этого могут быть хронический стресс, курение, употребление наркотиков, алкоголя, экологически небла­гоприятные ситуации, а также внутренние факторы: наличие в организме матери или отца генов — небольших участков хромо­сом, предрасполагающих к нерасхожде­нию хромосом в процессе формирования половых клеток. А когда формируется гене­тически неполноценный зародыш, по зако­нам естественного отбора организм матери пытается избавиться от него.

Инфекционный фактор. Второй по частоте причиной невынашивания беремен­ности ранних сроков является инфекция,
которая может быть как острой, так и хронической. Значение имеет и вирусная¹ (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ви­русы Коксаки А и В, энтеровирусы), и бак­териальная² (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки, стафилококки, гоно­кокки) инфекции. Определенная роль в ин­фицировании отводится грибковой инфек­ции и бактериальному вагинозу³.Возможны три пути инфицирования плодного яйца:

• При наличии у женщины хронического воспалительного процесса слизистой по­лости матки (эндометрита) микробы конта­ктным путем попадают на плодное яйцо. Кроме того, при хроническом эндометрите страдают и рецепторы матки — структуры, воспринимающие воздействие биологичес­ки активных веществ, в том числе гормонов, и сама слизистая, т.к. не происходит долж­ной подготовки ее к процессу имплантации (внедрения плодного яйца), плодное яйцо плохо «прикрепляется» к матке и легко от­торгается.

• При бактериальном вагинозе, грибко­вом поражении влагалища и других воспа­лениях влагалища микроорганизмы способ­ны через шейку матки попадать в полость матки, достигать нижнего полюса плодного яйца и инфицировать его. В дальнейшем ин­фекция переходит на околоплодные воды и сам эмбрион. В такой ситуации прерывание беременности чаще всего начинается с раз­рыва плодного пузыря и отхождения вод.
• При острой вирусной инфекции, даже при банальном ОРЗ, микробы с током кро­ви могут проникать через плацентарный барьер к малышу. Здесь в первую очередь страдает хорион (плацента), функциониро­вание которого нарушается, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ плоду.

Если инфицирование происходит на ран­них сроках беременности, эмбрион переста­ет развиваться и погибает. На более поздних сроках возможно рождение плода с внутри­утробной инфекцией.

Эндокринный фактор. Среди пато­логических состояний эндокринной систе­мы, которые могут стать причиной невына­шивания беременности, — гиперандрогения (повышенное количество мужских по ловых   гормонов),   гиперпролактинемия (повышение количества гормона, стимули­рующего выработку молока), синдром поликистозных яичников (состояние, при ко­тором нарушена структура яичников: они представлены   множеством   небольших кист, при этом нарушена выработка поло­вых гормонов, менструальная функция), нарушение функции щитовидной железы, ожирение или дефицит массы тела. Нару­шение функции яичников наблюдается при хроническом сальпингоофорите (воспале­нии придатков матки), эндометрите (воспа­лении внутренней оболочки матки), генитальном эндометриозе (образовании оча­гов эндометрия в нехарактерных для этого местах), инфантилизме (недоразвитии ор­ганизма и половых органов в частности). В любом случае, при эндокринной патологии возникает недостаточность желтого тела. Это образование в яичнике вырабатывает гормон прогестерон, который подготавли­вает эндометрий и весь организм женщины к наступлению беременности. При его де­фиците нарушается имплантация плодного яйца, эмбрион не получает достаточного количества питательных веществ из крови матери и погибает.

Аутоиммунный фактор.Раньше различные иммунологические причины са­мопроизвольного прерывания беременнос­ти относили к необъяснимым. С развитием науки у данной категории пациенток стали обнаруживать антитела⁴ к собственным тка­ням и тканям малыша. К этой группе причин можно отнести наличие антифосфолипидного синдрома, антител к ХГ (хорионическому гонадотропину — гормону, вырабатываемо­му плодным яйцом), иммунологическую несовместимость матери и отца ребенка⁵. Причиной гибели плодного яйца при данной патологии может стать повышенное тромбообразование в сосудах; оно наблюдается при антифосфолипидном синдроме, когда вырабатываются антитела против собствен­ных фосфолипидов, которые составляют ос­нову клеточных стенок. Это приводит к на­рушению питания плода и его гибели вслед­ствие образования тромбов в сосудах пла­центы. К печальному исходу может также привести образование в организме матери защитных антител к тканям плода.

Диагностика

Диагноз неразвивающейся беременности ставят при динамическом наблюдении за ростом матки, определяемом при влагалищ­ном исследовании, а уточняют во время УЗИ.

При ультразвуковом исследовании мож­но абсолютно точно установить отсутствие сердцебиения эмбриона на сроках, когда оно должно определяться. Видимых прояв­лений (болей внизу живота, в пояснице, вы­делений из половых путей) в этом случае может не быть. После установления диагно­за пациентка должна быть госпитализиро­вана для прерывания беременности. Про­медление опасно для жизни женщины из-за возможных инфекционных осложнений и кровотечения, так как остановившийся в развитии эмбрион является благоприятной питательной средой для развития инфекци­онных осложнений. Плод, остановившийся в развитии, провоцирует начало воспали­тельного процесса в матке; такая матка плохо сокращается, кровотечение, начавшееся при отслойке плодного яйца, сложно оста­новить. Хорошо, если при выскабливании (удалении плодного яйца или его остатков) взяли ткань хориона на гистологическое (при этом исследовании ткани эмбриона изучают под микроскопом) и цитогенетическое (определение хромосомного набора) ис­следования. Это позволяет уточнить причи­ну неразвивающейся беременности. После выскабливания полости матки и удаления неразвивающегося плодного яйца пациент­ка нуждается в проведении противовоспа­лительной терапии.

В дальнейшем необходимо комплексное обследование, для того чтобы установить причину патологии и пройти подготовку к последующим беременностям. Кстати, пос­ле выскабливания разрешается планиро­вать беременность только через 6 месяцев.

Перечислим обследования, которые ре­комендуют пройти для выявления причин неразвивающейся беременности.

• В первую очередь необходимо полу­чить результаты гистологического и цитогенетического исследований. При гистологи­ческом исследовании тканей плодного яйца выявляются изменения, характерные для той или иной причины его гибели. По дан­ным цитогенетического исследования мож­но будет судить о хромосомном наборе не­развивающегося эмбриона.
• Необходимо пройти обследование на заболевания, передающиеся половым пу­тем, и другие инфекции. В обычном мазке на флору из канала шейки матки и влагалища можно увидеть грибы, трихомонады, диаг­ностировать бактериальный вагиноз, а так­же обнаружить косвенные признаки воспаления. При анализе содержимого влагали­ща выявляются стафилококки, стрептокок­ки и другие микробы, способные вызывать воспаление женских половых органов и тем самым провоцирующие потерю беремен­ности. Для диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза необходимо сдать мазок из канала шейки матки. Лучше, если полученный материал подвергнется культуральному методу исследования (материал помещают на специальные питательные среды и смотрят, какие микроорганизмы вырастают на этой среде; иногда на вырос­ший возбудитель воздействуют разными ан­тибиотиками, чтобы посмотреть, какой ан­тибиотик больше подходит для лечения в данном случае). При подозрении на вирус­ную инфекцию необходимо сдать кровь для определения уровня защитных антител от каждой из инфекций. Для исключения пора­жения вирусами Коксаки А и В, а также энтеровирусами необходимо сдать анализ мо­чи на эти инфекции. Подобные исследова­ния должен пройти и отец ребенка.
• Проводят гормональное исследование для уточнения уровня гормонов, влияющих на зачатие и развитие беременности. На 5—7-й день менструального цикла опреде­ляют уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормо­нов, пролактина, эстрадиола, во вторую фа­зу менструального цикла определяют уро­вень прогестерона. Вне зависимости от фа­зы менструального цикла можно посмот­реть уровни андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-гидроксипрогестерона;  тиреотропного  гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы (Т4 и ТЗ), а также уровень кортизола.

• Обычно врачи просят измерять рек­тальную температуру (температуру в пря­мой кишке). В норме ректальная температу­ра повышается в день овуляции — в сере­дине менструального цикла — и остается повышенной до очередной менструации. Знать ректальную температуру необходимо для того, чтобы уточнить день овуляции и оценить, насколько полноценно функциони­рует желтое тело яичника — образование, поддерживающее жизнедеятельность заро­дыша на ранних этапах его развития.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) несколько раз в течение менструального цикла позволяет отследить рост доминант­ного фолликула, из которого в данном цикле выходит яйцеклетка, и эндометрия (внут­ренней оболочки матки), определить полно­ценность подготовки эндометрия к приня­тию плодного яйца.
• В некоторых ситуациях требуется уточнение реакции рецепторов эндометрия к половым гормонам. Для этого берется соскоб из полости матки, а полученный ма­териал подвергается исследованию на нали­чие этих рецепторов.
• Для исключения иммунологических факторов невынашивания беременности необходимо сдать кровь для определения антител к фосфолипидам и хорионическому гонадотропину. А при привычном невына­шивании (когда 2 и более беременностей за­кончились неудачно) определяют совмести­мость по HLA-системе. Это антигены глав­ного комплекса гистосовместимости, кото­рые отвечают за функционирование в орга­низме чужеродных белков, например при пересадке внутренних органов; данные ан­тигены имеют значение и при наступлении беременности, ведь зародыш — наполовину чужеродный организм для матери.
• Сдать коагулограмму — анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови — также имеет смысл.

• При невынашивании беременности, особенно если кариотип (хромосомный на­бор) эмбриона в предшествующей беременности был патологическим, необходимо оп­ределить кариотип супругов, а также сдать анализ крови для определения генов, пред­располагающих к нерасхождению хромосом во время образования половых клеток. Для этого нужно пройти медико-генетическое консультирование в специализированных центрах.
• Учитывая, что качество сперматозои­дов играет огромную роль в формировании полноценного зародыша, будущему отцу не­обходимо сдать спермограмму. Специалис­ты определят общее количество спермато­зоидов, наличие нормальных и патологичес­ких форм, подвижность.
• Беременность предполагает значи­тельные нагрузки на весь организм женщи­ны, поэтому необходимо пройти обследова­ние у терапевта и врачей других специаль­ностей для диагностики и последующего лечения хронических заболеваний внут­ренних органов. Обязательно сдайте об­щий анализ крови для определения уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ крови для оценки работы почек и печени, общий анализ мо­чи, чтобы посмотреть, в каком состоянии находится мочевыделительная система. Необходимо также снять электрокардиог­рамму (ЭКГ), потому что функционирова­ние сердечно-сосудистой системы во время беременности подвергается серьезной пе­рестройке. Если посоветует доктор, сде­лайте флюорографию и пройдите другие необходимые исследования.

¹Вирусы - неклеточные формы жизни, обладаю­щие геномом (ДНК и РНК), но лишенные собственного синтезирующего аппарата и способные к воспроизве­дению лишь в клетках более высокоорганизованных существ.

²Бактерия - это одноклеточный организм, кото­рый паразитирует в живых организмах, используя их как среду для воспроизводства.

³Подробно об этом можно прочитать в статье «Бактериальный вагиноз» («9 месяцев», №5/2004).

⁴Антитела - вещества, которые в норме выраба­тываются лимфоцитами при внедрении в организм чу­жеродных веществ. Связываясь с этими чужеродными веществами, антитела способствуют их разрушению.

⁵Подробнее об этом можно прочитать в статье «Причина бесплодия—иммунитет» («9 месяцев», №12/2004).