Причина бесплодия - антифосфолипидный синдром

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным не­вынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или заде­ржкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) стано­вятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что мо­жет приводить к задержке внутриутроб­ного развития плода или его внутриутроб­ной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке¹).

Осложнениями АФС являются выки­дыш и преждевременные роды, гестозы (ос­ложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, по­явлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беремен­ности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7— 14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.

Проявления антифосфолипидного синдрома

При первичном АФС выявляются толь­ко специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения бе­ременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями,такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щи­товидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, нераз­вивающиеся беременности в I—II тримест­рах, внутриутробная гибель плода, преж­девременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового пери­ода, тромбоцитопения (снижение количест­ва тромбоцитов). Во всех случаях предвест­ником гибели плодного яйца является раз­витие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лече­ния гибель плода происходит у 90—95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невына­шиванием беременности АФС выявляется у 27—42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности при антифосфолипидном синдроме

Особенно важна подготовка к бере­менности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самоп­роизвольные аборты (на сроках 7—9 не­дель), ранние и поздние токсикозы, отс­лойку хориона (плаценты). В этих случа­ях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР ), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), иск­лючают наличие волчаночного антикоа­гулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных ана­лизов.

Таким образом, подготовка к беремен­ности включает в себя следующие этапы:

1. Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
2. Обследование пары с целью выявле­ния инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серо­диагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень актив­ности процесса. Лечение выявленных ин­фекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕИЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
3. Исследование состояния системы им­мунитета, ее коррекция с помощью медика­ментов (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН); лимфоцитотерапия (введение женщи­не лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза {КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
4. Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяют­ся глюкокортикоиды и альтернативные пре­параты: энзимы, индукторы интерферона).
5. Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тка­нях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
6. Психокоррекция — устранение тре­вожных состояний, страха, раздражитель­ности;    применяются   антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает про­цессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
7. При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беремен­ность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени поврежде­ния больного органа, адаптационных возмож­ностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляет­ся хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подго­товки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллель­но назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (сверты­вающей системы) у беременных с АФС су­щественно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во II триместре такая патология может усугуб­ляться и привести к нарастанию гиперкоа­гуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки раз­вивающегося ДВС-синдрома. Эти показате­ли выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беремен­ности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нор­мальным, можно лишь при активном лече­нии под контролем показателей свертываю­щей системы крови. Подобные исследова­ния проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемос­таза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применя­ются антиагреганты — препараты, предотв­ращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕ­ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При наступлении планируемой беремен­ности (после обследования и лечения) про­водят динамический контроль формирова­ния плодово-плацентарного комплекса, про­филактику фетоплацентарной недостаточ­ности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности при антифосфолипидном синдроме

С I триместра, наиболее важного пери­ода для развития плода в условиях аутоим­мунной патологии, проводят контроль ге­мостаза каждые 2—3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зача­тия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоал­лергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСА-МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает ак­тивности и выводит из организма АФА. Бла­годаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроничес­кую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особен­ностями течения беременности, примене­нием глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфек­ции. Поэтому во время беременности реко­мендуется проведение 3 курсов профилак­тической терапии, которая состоит из внут­ривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИ­НА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; однов­ременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не по­давляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.

Повторно введение иммуноглобулина про­водится через 2—3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммуни­тет) от хронической инфекции и циркулиру­ющих в крови аутоантител, а опосредован­но — и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических ре­акций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложне­ний женщине до введения иммуноглобули­нов вводят антигистаминные средства, пос­ле чего назначают обильное питье, чай, со­ки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный же­лудок — незадолго перед процедурой паци­ентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследова­ния, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводя­щих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крах­мала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффек­тивность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосу­дов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с нали­чием АФС начинается с ранних сроков бе­ременности, поэтому лечение и профилак­тику плацентарной недостаточности прово­дят с I триместра беременности под контро­лем гемостаза. С 6—8 недель беременнос­ти используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (ги­перфункция тромбоцитов и др.) и устойчи­вости к антиагрегантам в комплексе с дан­ной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной не­достаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровото­ка, возможный при проведении ультразву­ковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах бере­менности, начиная с 16 недель, с интерва­лом в 4—6 недель. Это позволяет своевре­менно диагностировать особенности разви­тия плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацен­тарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода жен­щинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен ве­ществ. В этот комплекс (который нельзя за­менить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и вита­мины, нормализующие окислительно-вос­становительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время бере­менности рекомендуется 3—4 раза приме­нять курс такой терапии продолжитель­ностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливита­мины отменяют, а между курсами рекомен­дуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также ре­комендуется во II триместре беременности, с 16—18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИНФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, из­ложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90—95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обс­ледуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддо­ме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.