При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или задержкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) становятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что может приводить к задержке внутриутробного развития плода или его внутриутробной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке1).
Осложнениями АФС являются выкидыш и преждевременные роды, гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).
При АФС частота осложнений беременности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7— 14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.
Проявления антифосфолипидного синдрома
При первичном АФС выявляются только специфические изменения в крови.
При вторичном АФС осложнения беременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями,такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), ревматизм и др.
Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, неразвивающиеся беременности в I—II триместрах, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового периода, тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Во всех случаях предвестником гибели плодного яйца является развитие хронической формы ДВС-синдрома.
Наблюдения показывают, что без лечения гибель плода происходит у 90—95% женщин, имеющих АФА.
Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС выявляется у 27—42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.
Подготовка к беременности при антифосфолипидном синдроме
Особенно важна подготовка к беременности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты (на сроках 7—9 недель), ранние и поздние токсикозы, отслойку хориона (плаценты). В этих случаях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР ), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), исключают наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных анализов.
Таким образом, подготовка к беременности включает в себя следующие этапы:
- Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
- Обследование пары с целью выявления инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серодиагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень активности процесса. Лечение выявленных инфекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕИЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
- Исследование состояния системы иммунитета, ее коррекция с помощью медикаментов (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН); лимфоцитотерапия (введение женщине лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза {КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
- Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяются глюкокортикоиды и альтернативные препараты: энзимы, индукторы интерферона).
- Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тканях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
- Психокоррекция — устранение тревожных состояний, страха, раздражительности; применяются антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает процессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
- При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беременность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени повреждения больного органа, адаптационных возможностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.
Чаще всего при наличии АФС выявляется хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллельно назначаются и другие препараты.
Показатели системы гемостаза (свертывающей системы) у беременных с АФС существенно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во II триместре такая патология может усугубляться и привести к нарастанию гиперкоагуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки развивающегося ДВС-синдрома. Эти показатели выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беременности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нормальным, можно лишь при активном лечении под контролем показателей свертывающей системы крови. Подобные исследования проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.
Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемостаза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применяются антиагреганты — препараты, предотвращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).
При наступлении планируемой беременности (после обследования и лечения) проводят динамический контроль формирования плодово-плацентарного комплекса, профилактику фетоплацентарной недостаточности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).
Тактика ведения беременности при антифосфолипидном синдроме
С I триместра, наиболее важного периода для развития плода в условиях аутоиммунной патологии, проводят контроль гемостаза каждые 2—3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зачатия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоаллергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСА-МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает активности и выводит из организма АФА. Благодаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.
Все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особенностями течения беременности, применением глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфекции. Поэтому во время беременности рекомендуется проведение 3 курсов профилактической терапии, которая состоит из внутривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИНА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; одновременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.
Повторно введение иммуноглобулина проводится через 2—3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммунитет) от хронической инфекции и циркулирующих в крови аутоантител, а опосредованно — и защита плода от них.
При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических реакций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложнений женщине до введения иммуноглобулинов вводят антигистаминные средства, после чего назначают обильное питье, чай, соки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный желудок — незадолго перед процедурой пациентка должна принять пищу.
В последние годы появились исследования, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводящих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крахмала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффективность, безопасность.
Известно, что тромбоз и ишемия сосудов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с наличием АФС начинается с ранних сроков беременности, поэтому лечение и профилактику плацентарной недостаточности проводят с I триместра беременности под контролем гемостаза. С 6—8 недель беременности используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (гиперфункция тромбоцитов и др.) и устойчивости к антиагрегантам в комплексе с данной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.
Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной недостаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровотока, возможный при проведении ультразвуковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах беременности, начиная с 16 недель, с интервалом в 4—6 недель. Это позволяет своевременно диагностировать особенности развития плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацентарной недостаточности.
Для профилактики патологии плода женщинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен веществ. В этот комплекс (который нельзя заменить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и витамины, нормализующие окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время беременности рекомендуется 3—4 раза применять курс такой терапии продолжительностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливитамины отменяют, а между курсами рекомендуют продолжать прием поливитаминов.
Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также рекомендуется во II триместре беременности, с 16—18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИНФЕЗОЛ и другие препараты).
Тактика ведения беременных с АФС, изложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90—95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.
Новорожденных у женщин с АФС обследуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддоме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.
Оксана
Огромное спасибо за такую полную и доступно изложенную статью. Очень интересно читать. Все понятно простому обывателю. Дай Бог всем девочкам отсутствия такой сложной патологии. А тем, кто ее встретил, успешного лечения и здоровых малышей!
12 августа 2017 13:28Дарья
очень познавательно!!!!
10 января 2014 19:10Альбина
Антифосфолипидные антитела воздействуют на фосфолипиды мембран тромбоцитов с возбуждением их агрегации, приводящей к тромбоцитопении и запуску механизмов развития ДВС-синдрома. С другой стороны, эти антитела воздействуют на фосфолипиды мембран клеток эндотелия сосудов, способствуя их деструкции и тромбозам. Кроме того, ингибируются активаторы плазминогена [Feldman E., Levin S.R., 1995]. Первым признаком антифосфолипидного синдрома бывает необъяснимое увеличение времени активированного частичного тромбопластинового времени, что требует более углублённого исследования, при котором можно выявить и нарастание содержания антикардиолипиновых антител, которое, конечно, является более чувствительным и специфичным тестом этой патологии [Wilson W.A., Gharavi A.E., 1997].
4 июля 2013 12:39Поэтому среди лечебных мероприятий преобладают методы воздействия на механизмы коагуляции. Используются такие антикоагулянты, как гепарин, ацетилсалициловая кислота (агент, снижающий агрегационную способность тромбоцитов), тиклопидин, дипиридамол. Однако описаны и случаи прогрессирования тромбозов с развитием гангрены конечностей на фоне применения гепарина или варфарина, что связывают с развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении (в 1-3% случаев) примерно на 5-й день гепаринотерапии. Активация тромбоцитов под воздействием гепарина приводит к формированию гепаринзависимых IgG-антител с повреждением сосудистой стенки как артерий, так и вен, и развиваются тромбозы мелких сосудов с появлением кожных поверхностных некрозов [Raskob G.E., George J.N., 1997; Warkentin T.E. et al., 1997]. В последние 50 лет гепарин широко используется в лечении тромбоэмболий легочной артерии и коронарных тромбозов при ишемической болезни сердца и по другим показаниям, однако приведенные факты требуют осторожности в назначении гепарина, особенно в случаях антифосфолипидного синдрома. В последнее время всё чаще используются препараты низкомолекулярного гепарина (dalteparin sodium, enoxaparin sodium), вводимые самими больными подкожно два раза в день практически без лабораторного контроля [Harrison L. et al., 1998]. Эти препараты не вызывают серьёзной тромбоцитопении и поэтому более безопасны, в том числе и для самостоятельного применения в домашних условиях [Liebowitz R.S., 1998].
Тромботические осложнения при антифосфолипидном синдроме стимулируются активацией перекисного окисления липидов, о чём говорит возрастание уровня изопростанов (маркеров оксидантного стресса). Поэтому оправданным является и приём антиоксидантов [Pratic? D. et al., 1999].
Тем не менее, учитывая аутоиммунную природу болезни, наиболее патогенетически оправданным является плазмаферез с удалением за курс до 3,8 л плазмы, что снижает частоту рецидивов тромбозов [Баркаган З.С. и др., 1999]. А.П. Ельчанинову и соавт. (1999; 2003) у 41 больного с острыми центральными нейроишемическими процессами на фоне выявленных признаков антифосфолипидного синдрома удалось добиться более быстрого регресса проводниковых и общемозговых нарушений с помощью плазмафереза, по сравнению с контрольной группой больных, леченных только с помощью инстенона. Плазмаферез оказался эффективным в терапии распространённых тромбозов на фоне повышенного уровня волчаночного антикоагулянта, а также фактора VIII и фактора Виллебранда [Васильев С.А. и др., 2001]. Плазмаферез особенно показан при катастрофическом течении антифосфолипидного синдрома с полиорганной недостаточностью [Макацария А.Д. и др., 1999; Решетняк Т.М., 2002; Калинина И.И. и др., 2007].
Е.Б.Орёл и соавт. (2003) сообщают об использовании плазмафереза у больного с острой тромбоэмболией легочной артерии с субтотальным (более 90%) тромбозом нижней полой вены, которому было проведено 29 (!!!) процедур плазмафереза (10 в стационаре, 19 амбулаторно). После проведенной терапии нормализовались уровни факторов VIII и W, содержание фибриногена. Рецидивов тромбоза не наблюдалось в течение 13 месяцев. Аналогичный положительный результат плазмафереза у больной с тромбоэмболией лёгочной артерии на фоне распространённых тромбозов яремной, подключичной и других вен описан В.Я.Рудаковой и соавт. (2003). Использование плазмафереза позволило добиться реканализации ранее тромбированных вен нижних конечностей с восстановлением микроциркуляции в лёгких после тромбоэмболии легочных артерий
Плазмаферез в Казахстанеhttp://www.nano-tech.kz/map.php
Елена
Спасибо за статью. Сама столкнулась с этой проблемой. Первая беременность закончилась выкидышом После выявления АФС прошла курс подготовки к беременности и родила здорового мальчика.Спасибо замечательному доктору Кривенцовой Татьяне Анатольевне!
31 октября 2010Светлана
Статья очень понравилась! нигде нет столько полезной информации,изложенной так, что понятно любому! Долго искала причину, а тут нашла и ответ и как с этим бороться! Спасибо вам большое!
18 марта 2010Светлана
Спасибо за такую полную информацию. Я также столкнулась с данной проблемой (АФС). После 3 неудачнух беременностей, родила очаровательную дочушку. Конечно, надо пройти через множество проблем, но не надо отчаиваться.
31 января 2009Ольга
Очень полезная статья. Я на своем опыте посоветовала бы посетить хорошего врача-ревматолога, для подтверждения диагноза АФС (т.к. я по назначению гениколога-эндокринолога 9 мес. пила костикостероиды, и все зря), да еще проверить на всякий случай печень, т.к. после пройденного курса лечения печенки у меня "ушли" ВСЕ антитела, с котрыми до этого я в течение нескольких лет боролась. Желаю удачи!
16 января 2009света
первая моя беременность закончилась инсультом плод погиб,вторая также,во время третьей бер.обнаружили АФС мутацию 5 фактора крови наблюдалась в институте геникологии и перентологии в москве реб.родился недоношенным с тяжелой формой ДЦП уменя с мужем родственный брак мы сможем иметь друг от друга здоровых детей .смогу я вынести бер и родится нормальный реб ,он мне троюродный брат ,а сдругим мужчиной возможна удачная бер,ответьте пожалуйста и подскажите где смогут мне помочь, спосибо
21 сентября 2008