Как я готовилась к родам

Журнал «9 месяцев» объявляет конкурс на самый лучший рассказ о подготовке к родам. Расскажите нам об этом, а редакция выберет победителей, которые пришлют самые полные и интересные рассказы о правильной подготовке к родам.

Подробнее »»

Тазовое предлежание

Положение плода обязывает

По статистике, диагноз «тазовое предлежание плода» слышат от врача 3-5%всex будущих мам. Возникают естественные вопросы: чем опасна эта ситуация и возможны ли естественные роды?


Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, заведующая родовым отделением роддома № 16, г. Санкт-Петербург

Под предлежанием плода понимают отношение крупной части плода к входу в таз. При тазовом предлежании плод в матке находится в продольном положении, а к входу в таз обращен тазовый конец плода. При головном предлежании плод обращен головкой к выходу из матки.

В случае если к входу в таз предлежат ягодицы -это чисто ягодичное предлежание плода. Если к входу в таз рядом с ягодицами предлежат ступни обеих ножек или одной ножки - это смешанное ягодичное предлежание. При ножном предлежании к входу в таз предлежат обе ножки или одна ножка. Разновидностью ножных предлежании является коленное предлежание. Чаще всего встречается ягодичное предлежание, в 2 раза реже -ножное и крайне редко - коленное предлежание плода. Часто во время родов наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другое.

Диагностика

Диагноз тазового предлежания обычно не вызывает трудности. Его постановка основана на данных наружного и влагалищного исследования и результатах специальных методов исследования.

В конце беременности и часто с началом родов тазовый конец не вставляется в малый таз, поэтому дно матки с головкой плода находится высоко, что может сопровождаться жалобами в конце беременности на затрудненное дыхание. Шевеление плода женщина ощущает в нижних отделах живота над лоном.

При пальпации распознавание тазового предлежания основывается главным образом на отличии

головки плода от ягодиц. Над входом в таз определяется менее объемная, менее округлой формы мягковатой консистенции предлежащая часть -тазовый конец. Сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается обычно выше пупка.

При влагалищном исследовании уточняются данные наружного акушерского осмотра о характере предлежащей части.

Ультразвуковое исследование является наиболее информативным методом, т.к. позволяет уточнить не только характер тазового предлежания, но и вес, пол плода, аномалии его развития, положение головки (согнута или разогнута), а также оценить состояние плодово-плацентарного комплекса.

 

Особенности родов

Тазовый конец плода первым начинает продвигаться по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания из половой щели появляются ягодицы, или ягодицы с ножками, или ножки плода. После этого рождается туловище плода до пупка, причем спинка обращена кпереди. Затем плод рождается до нижнего угла лопаток, после чего происходит рождение плечевого пояса и ручек плода. Головка рождается последней в согнутом состоянии: сначала показывается подбородок, затем лицо, лоб, темя и затылок.

В связи с быстрым прохождением головки через костное кольцо таза она не успевает конфигурироваться, и на ней не образуется родовая опухоль, поэтому головка сохраняет округлую форму.

Родовая опухоль при тазовом предлежании формируется на одной из ягодиц, часто переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При ножном предлежании родовая опухоль определяется на ножке, которая становиться отечной и сине-багровой.

Таким образом, главное отличие родов при тазовом предлежании от родов при головном предлежании заключается в том, что головка идет не первой, а последней. Тазовый конец плода, хотя и является довольно объемной частью, все же меньше головки плода, поэтому родовые пути недостаточно расширяются для прохождения последующей головки.

Наиболее благоприятным для родов считается чисто ягодичное предлежание плода. При таком предлежании ножки плода согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, вытянуты и прижаты вдоль туловища высоко к головке с поднятыми ступнями, что поддерживает сгибание головки. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширенный кверху, а на уровне плечевого пояса он достигает максимального объема, превышающего размер головки, поэтому она рождается без препятствий.

При смешанном ягодичном предлежании ягодицы вместе с ножками лучше расширяют и подготавливают родовые пути для прохождения головки. Однако при смешанном ягодичном и при ножном предлежании чаще, чем при чисто ягодичном, могут возникать осложнения, связанные с нарушением правильного взаиморасположения частей тела плода (запрокидывание ручек, разгибание головки и пр.).

 

Почему существует тазовое предлежание? 

Существует множество факторов, способствующих тазовому предлежанию плода. Они могут быть связаны с состоянием матери (несостоятельность мускулатуры матки, изменения ее в области нижнего сегмента, аномалии развития матки, опухоли матки, сужение таза), плода (многоплодие, аномалии развития или небольшие размеры плода) или плаценты (маловодие, многоводие, короткая пуповина, местоположение плаценты и др.). Есть также мнение о существовании «привычного» тазового предлежания. Согласно ему, повторные роды в тазовом предлежании свидетельствуют о том, что возникновение тазового предлежания обусловлено теми же факторами, что и при предыдущих беременностях. На наследственную предрасположенность указывает тот факт, что беременные с тазовым предлежанием сами родились в тазовом предлежании.

Возможные осложнения

Роды в тазовом предлежании отличаются большей продолжительностью, в результате чего могут возникать различные осложнения, предусмотреть и предупредить которые не всегда удается. В современном акушерстве роды в тазовом предлежании относятся к патологическим в связи с высоким числом осложнений для матери и плода.

Несвоевременное излитие околоплодных вод (раннее или преждевременное) до полного открытия шейки матки происходит в связи с отсутствием пояса соприкосновения между костным тазом и предлежащим тазовым концом плода (особенно часто это бывает при ножном предлежании). При головном предлежании эту функцию выполняет головка: прижимаясь к костям таза, она разделяет воды на передние и задние. Переполнение плод-ого пузыря сообщающимися передними и зад-ними водами приводит к разрыву плодных оболочек, и воды изливаются либо до начала родовой деятельности, либо до полного раскрытия шейки матки. С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Рекомендуется лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода, при этом обеспечивается постепенное, медленное открытие шейки матки, исключается давление предлежащей части на шейку.

 

С несвоевременным излитием вод связано и другое осложнение - выпадение петель пуповины, что может привести к гипоксии (кислородному голоданию) плода и даже к его гибели. Риск выпадения пуповины зависит от вида тазового предлежания и встречается в 5 раз чаще, чем при головном. Обязательным является после излития околоплодных вод проведение влагалищного исследования с целью диагностики этого осложнения. Если заправить пуповину не удается (это бывает при ножном предлежании), проводят кесарево сечение.

Еще одно часто встречающееся осложнение -слабость родовой деятельности. Предрасполагают к этому многие факторы тазового предлежания: недостаточное прижатие тазовым концом плода мягких тканей родового канала и матки к костному тазу женщины, отсутствие должного рефлекторного раздражения, а также несвоевременное излитие вод. Слабость родовых сил и досрочное излитие околоплодных вод может привести к затяжным родам, длительному безводному промежутку, инфицированию плода и матери, С целью профилактики этих осложнений роды ведутся на фоне регулярного восполнения энергетических ресурсов организма роженицы с применением витаминных комплексов, спазмолитиков, своевременным назначением медикаментозного родоусиления. В случае отсутствия эффекта от применения родостимулирующей терапии проводят операцию кесарева сечения, С целью профилактики вторичной слабости родовой деятельности для достижения эффективных потуг во втором периоде родов внутривенно вводят препараты, усиливающие сокращения матки. Роженице обеспечивается полусидячее положение и устойчивость точек опоры для рук и ног, С большой осторожностью относятся к применению эпидуральной анестезии, поскольку она вызывает расслабление мышц тазового дна и тем самым уменьшает силу потуг.

Сам механизм родов при тазовом предлежании представляет большую вероятность гипоксии плода. Для тазового предлежания характерно физиологическое учащение сердечных тонов плода в родах, вызванное раздражением висцерального нерва вследствие прижатия конечности к туловищу плода. Нарушение сердечной деятельности плода может быть связано с прижатием пуповины и плаценты головкой плода, расположенной в дне матки. Вероятность гипоксии плода возникает после его рождения до пупочного кольца, т.к. неизбежно происходит прижатие пуповины сначала плечевым поясом, а затем головкой плода к костному кольцу входа в таз. Выдержать отсутствие маточно-плодового кровотока плод может не более 5 минут.

 

При ведении родов в тазовом предлежании проводится тщательное наблюдение за состоянием плода. Снижение частоты сердечных сокращений до 100-110 ударов в минуту рассматривают как начальные признаки гипоксии плода, равно как и отхождения мекония (первородного кала) при ягодицах, еще не вступивших в полость таза. При выявлении в начале родов признаков внутри-маточной гипоксии плода проводят операцию кесарева сечения. Отхождение мекония при ягодицах, опустившихся в полость таза, объясняется сдавлением кишечника плода стенками родового канала и не является признаком гипоксии.

Преждевременное изгнание плода при недостаточном раскрытии маточного зева или ущемления последующей головки при спастическом сокращении маточного зева чаще встречаются при ножном предлежании, а также при уменьшении массы плода (при преждевременных родах или при задержке внутриутробного развития плода). Причина этих осложнений - несоответствие больших размеров головки по сравнению с небольшими размерами тазового конца. Задержка рождения головки может привести к черепно-спинальной травме плода, его асфиксии и даже к гибели. Чтобы избежать подобных осложнений, роды в тазовом предлежании ведутся под тщательным наблюдением за роженицей, динамикой раскрытия шейки матки. Роженице следует четко выполнять рекомендации медицинского персонала, а в конце второго периода родов с целью профилактики спазма шейки матки женщине вводятся внутривенно спазмолитические средства (АТРОПИН, НО-ШПА). При необходимости используют ингаляционный наркоз.

В периоде изгнания могут наблюдаться осложненные варианты механизма родов, вызванные нарушением естественного расположения частей плода:

Запрокидывание ручек мешает прохождению головки плода через таз.

Чрезмерное разгибание головки, которое встречается очень редко, является показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения, т.к. при влагалищных родах велика вероятность черепно-спинальной травмы у плода. Небольшие разгибания головки, как правило, устраняются спонтанно за счет сокращения матки.

Формирование заднего вида возникает, когда спинка плода во время рождения туловища поворачивается кзади, а головка подбородком может задержаться под лонной дугой и ущемиться. Задний вид тазового предлежания часто самопроизвольно переходит в передний в процессе изгнания.

В случае отклонения от типичного механизма родов врач применяет специальные ручные приемы при тазовых предлежаниях.

 

Вколачивание в таз ягодиц - осложнение, при котором прекращается продвижение плода по родовым путям. Оно может быть связано либо со слабой родовой деятельностью, либо с несоответствием размеров плода и таза матери. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, прогрессом родов, правильная оценка предполагаемой массы плода позволяет предотвратить это осложнение. Плод весом 3600 г и более при тазовом предлежании считается крупным, такая предполагаемая масса плода является показанием для проведения плановой операции.

Слишком быстрое рождение головки без кон-фигурации и приспособления к родовому каналу, обусловленное особенностями механизма родов при тазовом предлежании, может привести к разрывам мягких родовых путей у матери, поэтому обязательным является рассечение промежности (перинеотомия, эпизиотомия) при прорезывании ягодиц.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, от-носятся к группе высокого риска и требуют наблюдения у невропатолога. Возрастает риск травматических повреждений центральной и периферической нервной системы. Акушерские манипуляции в родах при тазовых предлежаниях могут привести к переломам бедра, плеча, ключицы, повреждению органов брюшной полости.

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко встречается и такая патология, которая не зависит от метода родоразрешения. Это дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава и нередко кривошея, что связано с особенностями положения плода в матке. Ранняя диагностика этих нарушений и своевременное их лечение дают хорошие результаты.

Также у таких детей часто отмечается снижение тонуса мышц нижних конечностей, которое, как правило, носит временный характер.

При массе плодов от 2500 до 3500 г исход родов для плодов благоприятен и не зависит от способа родоразрешения.

 

Ведение родов

Сам по себе диагноз тазового предлежания не является показанием к операции кесарева сечения. Отмечено, что при массе плодов от 2500 до 3500 г исход родов для плодов благоприятен и не зависит от способа родоразрешения. При массе плодов менее 2000 г прогноз родов также не зависит от способа родоразрешения - он связан прежде всего с наличием условий для выхаживания глубоко недоношенных детей. В плане выживания недоношенных детей кроме зрелости легких имеет значение влияние родовой деятельности, т.к. адаптация детей идет лучше при влагалищных родоразрешениях.

Распространено мнение, что при рождении мальчиков в тазовом предлежании целесообразно проведение кесарева сечения, т.к. при естественных родах возникает отек половых органов, который в последующем может негативно сказаться на состоянии генеративной функции. Однако убедительных данных, подтверждающих это, нет, и мужской пол ребенка не может являться показанием к проведению оперативного разрешения.

Увеличение частоты операций кесарева сечения при тазовых предлежаниях не приводит к заметному снижению патологии нервной системы у детей. Установлено, что в У3 случаев во время родов при тазовом предлежании плода имеют место врожденные аномалии. Фактором риска раз-вития церебральной патологии являются хроническая гипоксия плода, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и др., т.е. факторы, не связанные с родами.

 

Необходимо учитывать, что ручные приемы, применяемые при извлечении плода при операции, подобны таковым при ведении родов через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения увеличивает риск осложнений у матери, что может сказаться в дальнейшем на ее детородной функции.

Профилактика возможна?

В настоящее время все больше внимания уделяется дородовой коррекции положения плода в матке, что позволяет не идти по пути расширения показаний к кесареву сечению.

В некоторых случаях тазовое предлежание плода самостоятельно переходит в головное. Это может произойти даже в самые последние дни беременности, иногда перед самым наступлением родов. При отсутствии самоповорота после 29 недель беременности женщине рекомендуется корригирующая гимнастика при отсутствии проти-вопоказаний.

В случае неэффективности корригирующей гимнастики в последнее время находит все более широкое применение наружный поворот плода на головку. Использование современных препаратов с целью расслабления матки, проведение поворота под ультразвуковым и кардиомониторным контролем за плодом при отсутствии противопоказаний к повороту позволяет добиться очень хороших результатов.

Целесообразно проводить поворот после 36 недель беременности, т.к. к этому сроку плод считается зрелым, и в случае возникновения осложнений, требующих немедленного родоразрешения путем операции кесарева сечения, прогноз для новорожденного благоприятен.

Если во время беременности не удалось исправить тазовое предлежание на головное, необходима заблаговременная госпитализация для детального обследования и определения тактики наиболее рационального ведения родов.

Требуется ли операция?

При хорошем состоянии роженицы и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при готовности организма к родам и эффективной родовой деятельности роды ведутся через естественные родовые пути с минимальным риском для плода. Если в процессе родов появляются осложнения, проводится кесарево сечение. В плановом порядке кесарево сечение проводится при таких показаниях, как анатомически узкий таз, возраст первородящей более 35 лет, крупные размеры плода - более 3600 г, рубец на матке и др.

Журнал «9 Месяцев», №06, 2007



Тазовое предлежание

Вам понравилась статья? Полезной ли она оказалась для Вас? Мы будем признательны, если вы оцените свои впечатления от прочитанного.

Статью оценили 2 человек. Средний балл: 4.5 из 5
1 комментариев.

 
Нравится

Комментарии к статье:

1—1 из 1
  • , 3 сентября 2012
    Вот это статья!!!!прочитала и испугалась(((мне кажется,можно было чуть помягче написать...


Добавить комментарий:

* - обязательные поля.

Пожалуйста, введите буквы, изображенные на картинке.
Буквы не чувствительны к регистру.
Опрос

Детские средства от комаров

Какие марки средства от комаров для детей вам знакомы?

Последний выпуск
Последний выпуск №04-2014
ПАРТНЕРЫ

Поиск
по статьям сайта
 
0.238 c., 6.13 Мб.
Contact our mail department if you are desperate to get blacklisted.